江泽飞：2014年晚期乳腺癌治疗进展

本文主要通过对2014年美国圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）中晚期治疗方面内容的回顾、归纳，与各位同道探讨乳腺癌的晚期治疗走到了哪一步，以及晚期治疗领域在2014年到底发生了什么。同时，当有了这些研究进展后，晚期乳腺癌该如何进行治疗？乳腺癌治疗面对着怎样的未来？ 下面，我将给出这些问题的答案。

贝伐珠单抗是否重新“复活”？

答案：维持和进展后治疗都没有发生改变

IMELDA研究证实，在贝伐珠单抗联合多西他赛治疗有效后，给予贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗的效果较佳。研究虽然是希望要解决贝伐珠单抗维持治疗的问题，但是根据试验设计，我认为更像是卡培他滨联合贝伐珠单抗的二线治疗，而不是贝伐珠单抗的维持治疗。另外一项TANIA 研究证实，在一线贝伐珠单抗联合化疗失败后，二线、三线继续贝伐珠单抗联合其他化疗的效果优于停掉贝伐珠单抗而单用化疗。但是美国专家总结这项研究对临床的提示时指出：①是否真的带来生存益处；②花费太高；③不良反应的问题。因此，在美国，贝伐珠单抗在乳腺癌中的治疗应用仍将比较有限，其在晚期乳腺癌的治疗貌似行不通。

克服HER2 治疗耐药的办法？

答案：仍须探索

抗HER2治疗领域可谓有很大的发展和进步。美国学者把HER2治疗指南推荐十分清晰地展现给我们：一线治疗首选多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗；二线治疗可选择帕妥珠单抗；三线治疗可选择靶向药物联合化疗的多种治疗。可是帕妥珠单抗、T-DM1在中国都没有适应证，因此我们只能持续抑制HER2，适当更换一些组合药物。

CLEOPATRA研究是一项重要研究，对比了多西他赛+曲妥珠单抗联合或不联合帕妥珠单抗的疗效。结果显示，联合帕妥珠单抗能够改善患者的生存。但其中的问题是帕妥珠单抗方案的性价比在当今中国社会是无法接受的。

关于抗HER2 耐药问题，著名的BOLERO-3 研究在曲妥珠单抗治疗失败后给予曲妥珠单抗+长春瑞滨联合或不联合依维莫司治疗，旨在探讨在mTOR通路上继续抑制的疗效。结果显示，给予抗HER2治疗的同时加依维莫司对无进展生存（PFS）期延长有限（5.78个月对7个月），但毒性作用比较显著。赫维兹（Hurvitz）等在2014 年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上公布的BOLERO-1研究的更新结果曾非常令人期待，但是结果显示，未接受过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者，一线接受曲妥珠单抗+紫杉醇联合或不联合依维莫司两组患者的PFS期没有显著差异（14.95 个月对14.49 个月）。所以抗HER2通路上加入mTOR抑制剂的疗效到底如何？仍很难说。

内分泌治疗我们做到了什么？

答案：研究数据令人鼓舞

2014 年SABCS 上公布的Ⅱ 期“FIRST”研究将500 mg氟维司群与阿那曲唑一线治疗晚期乳腺癌的疗效进行了对比。结果显示，氟维司群组的总生存（OS）期优于阿那曲唑组（54 个月对48 个月）。随后，Ⅲ期“FALCON”研究也正在进行当中。当芳香化酶抑制剂（AI）失败后，加入依维莫司是不是更好？ 新英格兰医学杂志上发表的BOLERO-2研究给出了答案。结果显示，对绝经后晚期乳腺癌患者给予依西美坦加依维莫司后，PFS 期有了显著改善（7.8 个月对3.2 个月）。所以，在AI 治疗失败的后AI 时代，我们应考虑选择氟维司群500 mg或选择另一种AI药物联合mTOR抑制剂治疗。

本次SABCS 还公布了一项Ⅱ期研究，AI 中加入palbociclib（PD 0332991，CKD4/6抑制剂）治疗晚期激素受体阳性、HER2 阴性乳腺癌患者，也显示了较好的效果。此外，乳腺癌基因测序应该是一个很好的未来发展方向。有的研究提示不要忽视一些少见突变，如PI3K 突变、PTEN缺失等。FERGI研究就是氟维司群联合PI3K抑制剂poctilisib（GDC-0941）治疗激素受体阳性晚期乳腺癌的疗效。初步结果显示，联合治疗改善了生存（7.4个月对3.7个月）。

三阴性乳腺癌究竟怎么治疗？

答案：铂类药物对BRCA1/2 突变者有效

2014年SABCS上公布了一项名为“TNT”的研究，结果显示，将三阴性乳腺癌患者分为接受卡铂和多西他赛治疗两组，治疗失败后分别序贯多西他赛和卡铂治疗。因为这样交叉设计的原因，两组患者的生存没有显著差异。但将BRCA1/2突变者进行亚组分析后显示，卡铂组患者的PFS期显著优于多西他赛组。为此，今后的治疗要更加精细地将人群进行分类。

总的来讲，三阴性乳腺癌患者的治疗标准在SABCS 前后并没有发生改变。到目前为止，还没有一种靶向治疗被批准用于三阴性乳腺癌，化疗仍是其治疗标准。所以对于三阴性乳腺癌，化疗为主的治疗是当今最基本的理念。

未来免疫治疗方面有什么期待？

答案：新的治疗手段，刚刚起步阶段

PD-1和PD-L1在去年年底结束的美国血液病学会（ASH）年会中引起了很大轰动，但在本次SABCS中却提及不多。只有一项南达（Nanda）等开展的很小样本量的Ⅰb期研究，初步提示这样的治疗很有前景。但我相信在2015年美国临床肿瘤学会（ASCO）和SABCS中都将有更多报道。

江泽飞：主任医师、教授。CSCO 副秘书长，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员。

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