刘荫华:2014年乳腺癌外科研究进展
对于乳腺癌的外科治疗,从乳腺癌是“系统性疾病”这样的假说被证实以来,既往治疗理念逐渐被颠覆,包括保留乳房手术进入乳腺癌治疗,前哨淋巴结活检(SLNB)代替腋窝淋巴结清扫(ALND)等。此外,如何认识对侧预防性乳腺切除等问题也还需要慢慢地体会与研究。2014 年,美国国立综合癌症网络(NCCN)的乳腺癌指南有了一些更新内容。时至岁末,温故知新,现将外科部分的相关内容与同道一起交流探讨。
重视术后重建
在当前多主张对乳腺癌手术患者乳房进行重建的情况下,总的原则是无论如何都不能干扰乳腺癌整体的系统治疗策略。
外科相关问题
强调了空心针活检的价值
对有保乳意愿患者的乳腺和腋窝淋巴结必须行穿刺活检,留置影像显影标记物,以便新辅助化疗后手术瘤床定位。NCCN指南及中国抗癌协会的乳腺癌诊治指南与规范推荐,对有条件的单位积极提倡术前对乳腺肿瘤进行影像学引导的微创活检,优选空心针穿刺活检(CNB)。一项国际研究[J Am Coll Surg2012, 215(4): 562]证实,术前活检能够提高乳腺癌的手术质量。一项我中心的研究[《中国实用外科杂志》2014, 34(7): 75]对比了1394 例患者乳腺病灶CNB 与术后病理诊断的一致性。结果显示,CNB病理诊断假阴性9 例,诊断的灵敏度为99.1%,特异度为100%,可见CNB 是一种准确、快捷的乳腺病灶活检方法。强调了腋窝淋巴结超声的诊断价值NCCN 指南推荐,对临床腋窝淋巴结阴性患者应进行腋窝超声检查,显示腋窝淋巴结阳性的患者应进行腋窝淋巴结清扫。我中心一项研究[《中华外科杂志》2014, 52(12): 1],从2012 年6 月至2013 年6 月共纳入323 例浸润性乳腺癌患者。超声检查不仅要报告肿物大小,还要报告皮髓质结构、长纵比、血流情况等。结果显示,对于腋窝淋巴结超声评价阴性的患者,仍有31%患者的SLNB为阳性。可见超声检查的宏观与组织病理学的微观的一致性并不是那么确实。为了对淋巴结N分期进行更准确的评价,SLNB的手段就非常重要。
强调腋窝清扫范围,探讨保乳和保腋窝的适应证
在2014 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上的外科问题讨论中,既往NSABP B-32 研究[Lancet Oncol 2007, 8(10): 881]证实了腋窝淋巴结(SLN)阴性患者不行ALSD的安全性。10年随访结果显示,SLN阴性乳腺癌接受SLNB和腋窝淋巴结清扫(ALND)在总生存(OS)期、无病生存(DFS)期和局部控制率未见显著差异。
Z0011 是一项非常重要的研究,其结果明确了对于SLN阴性的患者,可以不行ALND;而对于一定限度的阳性(淋巴结1~2 枚阳性)是否应该不进行清扫还需要探讨以及更多的证据。我中心在2008年到2014年,共纳入1136例SLN阴性患者进行SLNB,其中236例(20.8%)患者的SLN 为阳性。203 例接受了ALND,91 例(44.8%)患者的腋窝淋巴结残留,其中SLN 1~2枚阳性的患者占77%。但是还不能确定哪些特点可预示患者有腋窝淋巴结残留从而决定是否清扫腋窝。
那么,对于局限淋巴结阳性的患者是否可不行腋窝淋巴结清扫?如果不行腋窝淋巴结清扫,如何能够证实是一定限度阳性?是否能够通过其他的治疗手段改善生存,例如放疗代替清扫,其安全性如何?这些都是外科治疗中需要继续研究的问题,SLNB需要继续被重视。
如何定位乳腺癌外科局部处理?
首诊Ⅳ期乳腺癌的局部外科处理
3项前瞻性研究分别为2013年圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)公布的印度巴德卫(Badwe)等的研究,美国研究[Ann Surg Oncol2013, 20(6):1893]和土耳其研究[Breast J 2009, 15(4): 399]都认为,外科治疗需要有其恰如其分的地位。
复旦大学乳腺癌研究所的多中心研究[Lancet Oncol 2014, 15(7): e279]显示,首诊为Ⅳ期的乳腺癌比例为2.4%。我院2008~2013年的数据显示,首诊为Ⅳ期的乳腺癌48例,比例约为3.5%。这些患者中,30例接受不同类型的外科治疗,其中包括15例原发灶完全切除(R0切除)后意外发现远处转移的患者,以及感染病灶清创等治疗。另外的18例仅接受全身治疗。
转移性乳腺癌中的局部外科治疗
在2008-2014年,我中心还治疗了161例复发转移的患者,外科干预42例(26.1%),其中局部R0切除27例(16.7%),包括局部病灶切除、肺叶切除、脑转移灶切除、骨转移灶切除。NCCN指南专家组也明确指出,用于转移性乳腺癌与原发肿瘤未经治疗者的治疗的治疗为全身治疗,手术只有在局部肿瘤可以得到R0切除或其他部位的病灶在短期内威胁生命的情况下才进行。复发乳腺癌的局部治疗需要考虑外科干预的“目的与时机”以及是否可以改善患者预后。外科医生手里的刀随时都能切但不能随意切,应该将患者的需要作为治疗的第一选择。
小结
总体来讲,目前乳腺癌的外科治疗领域并没有大的治疗方面的改变,更多的还是需要我们对当前临床诊疗进行规范,同时注意中国的临床实践。
刘荫华:主任医师,教授,硕士生导师。北京大学第一医院乳腺中心主任。
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2014年9月17日-9月21日