殷咏梅：2014年早期乳腺癌治疗进展

从英国的一项研究[JCO 2015, 33(1):65]数据中可见，1986年到1992 年，以及2004 年到2008 年，乳腺癌患者的复发风险一直在降低，几乎是达到了降低一半的程度，尤其是3 年内复发率有了很大程度的改善。近年来，乳腺癌患者的获益越来越明显，其原因是有了高质量、多学科的治疗。也是因为对所有类型的肿瘤几乎都有可使用的辅助治疗手段，这些治疗方法很大程度地降低了局部和全身复发的风险。

风险不同，需求不同

目前，不同风险的乳腺癌患者的治疗有不同的需求。低复发风险人群更多的是管理方面的挑战，例如如何使用不良反应更小的药物减少患者复发风险。而高复发风险人群更多的是治疗方面的挑战，例如更新治疗药物的选择以及对其分子亚型细化后采取个体化治疗。此外，对于高复发风险人群，应通过筛查、基因诊断、患者教育、改变生活方式和护理模式等手段尽可能降低其复发风险。

“最佳”术后辅助化疗方案的定义

2014 年圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上公布的NSABP B-36 研究结果显示，多柔比星+环磷酰胺（AC）方案4个周期和5 氟尿嘧啶（5-FU）+表柔比星+环磷酰胺（FEC）方案6 个周期作为辅助方案的疗效基本相等，所以AC方案4 个周期的治疗足矣。NSABP B-40 研究[N Engl J Med 2012, 366(4): 310]对比了紫杉类化疗后序贯AC联合抗代谢药物如卡培他滨或吉西他滨的疗效，更新的结果并未观察到增加这些药物改善无病生存（DFS）或总生存（OS）。本次会议中更新的E1199 研究和SWOG 221 研究分别探讨了AC序贯紫杉醇（T）的4种治疗方式，其中密集AC序贯T的治疗效果最优，成为最终的“赢家”。

综上“最佳”辅助化疗方案方面的研究，可得出如下结论：①5-FU 或卡培他滨这样的药物在辅助治疗中疗效仍然不明确；②没有数据显示6 个周期FEC方案优于4个周期AC方案；③AC序贯T的密集疗法显示出优势；④对于蒽环类不耐受的患者，TC也是较好的选择。

解决卵巢功能抑制中存在的“悖论”

近年来，针对卵巢功能抑制存在意见不一的现象，2014年SABCS的一些研究结果给出了定论。对于绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，5 年他莫昔芬的内分泌治疗一直是经典。随着2013 年ATLAS 研究和aTTom 研究公布的结果看出，高危乳腺癌患者接受他莫昔芬治疗，10年疗效优于5年。此外，是否有更多的选择？本次SABCS上更新的SOFT研究得出结论：对于高危的绝经前激素受体阳性患者或年龄＜35 岁的年轻患者，采用卵巢功能抑制联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂依西美坦，优于既往他莫昔芬治疗，尤其是对于化疗过程中未绝经患者效果更为明显；但是对于低危的患者并没有更佳的获益。

2014年乳腺癌早期靶向治疗进展

HER2通路

在抗HER2 辅助治疗方面，备受期待的N9832和NSABP B-31研究的10年随访结果于2014年公布于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）杂志。结果显示，AC 序贯TH（多西他赛+曲妥珠单抗）方案将DFS期和OS期改善了近10%，证明辅助治疗中曲妥珠单抗仍为标准。再来看双靶向治疗方面。辅助治疗中，曲妥珠单抗联合拉帕替尼是否比单药曲妥珠单抗更有优势？ALTTO 研究更新的数据显示，无论是双靶向联合的优效性比较还是曲妥珠单抗序贯拉帕替尼的非劣效性比较，患者的DFS 期都没有获益。在新辅助治疗方面， EORTC10054、NSABP B-41、GALGB40601 和NeoALTTO 研究都旨在验证双靶向治疗能否提高HER2阳性乳腺癌的病理学完全缓解（pCR）率。其中，NeoALTTO研究中显示，曲妥珠单抗治疗后的pCR率为30%，而曲妥珠单抗+拉帕替尼的pCR 率达到51%。然而该研究2014 年8 月发表于《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）的无事件生存（EFS）期数据则令人失望。在曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗中增加拉帕替尼，虽然提高了pCR 率但并未延长患者EFS期。NeoSphere研究和TRYPHAENA研究都证实，帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的双靶向治疗组的pCR率得到提高。但这样研究后续的结果是否能够证明pCR率的提高将带来生存的获益？还需要我们拭目以待。

VEGF/VEGFR通路

贝伐珠单抗用于早期乳腺癌患者的治疗，一方面是在HER2阴性患者中，另一方面是在三阴性患者中。贝伐珠单抗在HER2阴性早期乳腺癌（EBC）新辅助治疗方面，有NSABP B-40、GBG44、GALGB40603等研究，其中NSABP B-40研究中，化疗联合贝伐珠单抗得到了pCR 率的提高[雌激素受体（ER）阳性患者的pCR 率从15%提高到23%，P =0.007]，但是其DFS期的结果却没有显示出增加贝伐珠单抗治疗的获益。探讨贝伐珠单抗辅助治疗的BEATRICE 研究[Lancet Oncol 2013, 14(10): 933]的结果显示，辅助治疗中增加贝伐珠单抗治疗并没有带来5年无浸润性乳腺癌生存（IDFS）方面的获益。于是我们期待其中三阴性患者的疗效，结果仍然没有显示生存的获益。综上，无论在新辅助还是辅助治疗，贝伐珠单抗的价值都比较有限。

殷咏梅，主任医师，教授。江苏省人民医院肿瘤科副主任，南京医科大学肿瘤教研室副主任。

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