病例简介

        临床表现

        现病史患者男性，59岁，主因“发现右侧乳房肿块10天”入院。患者10天前无意间触及右侧乳房外上近乳晕处约花生大小肿块，无疼痛，无乳头溢液，肿块增长缓慢，无局部破溃、低热盗汗、消瘦及胸痛等不适，近期饮食睡眠良好，二便正常，体重无明显变化。

        既往史无特殊既往史，无家族传染病、遗传病史等。

        查体体温36.2℃，心率78次/分，呼吸15次/分，血压122/84mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹及四肢查体无明显异常。

        专科查体右侧乳房乳晕区稍隆起，无局部红肿、浅表静脉扩张、酒窝征及橘皮样改变，乳头无明显分泌物，皮温正常，右侧乳房外上象限近乳晕处可触及1个约1.5cm×1.0cm×1.0cm肿块，无压痛，质地韧，边界清，形状规则，可活动，左乳未及明显肿块，双腋下未及明显淋巴结肿大。

        辅助检查乳腺彩超示，右侧乳房外上象限靠近乳晕处可探及1个囊实性团块，大小约0.93cm×0.72cm，内部回声不均匀，边界清晰，实性部分可见丰富血流信号，频谱证实多数为静脉。弹性成像示右侧乳房囊实性团块，实性部分渲染以绿色为主，囊性部分渲染为不典型“蓝绿红(BGR)”现象。心、肺、肝、胆、胰、脾及相关的实验室检查均未发现明显异常。诊治经过因患者原始肿块较小，未行术前空心针穿刺活检。充分术前准备，全麻下先行右乳肿块切除术，据肿块边缘1cm完整切除肿块，术中见肿块约1.5cm×1.0cm×1.0cm大小，质地硬，送术中病理，诊断为“右乳乳腺癌”。按术前约定，行右乳房切除和前哨淋巴结活检术，于右乳外上注入少量亚甲蓝染料，15分钟后取包括原切口在内的横向梭形切口，分离上下皮瓣至锁骨下及腹直肌前鞘上缘，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，右胸肌表面包括胸大肌浅筋膜切除整个腺体，沿蓝染淋巴管寻找到前哨淋巴结1、2、3、4，送术中病理，回报为“前哨淋巴结未见癌”。术后病理示右侧乳腺浸润性导管癌1级(评分2+2+1=5分)伴少量低级别导管内癌(肿瘤直径约0.8cm)，乳头(-)，浅筋膜(-)，前哨淋巴结均为(-)。免疫组化示ER(+,约90%，强)，PR(+,约90%，强)，C-erbB2(0)，雄激素受体(AR，+)，Ki67(约10%)，P53(约2%)，CK5/6(-)。

        根据术后病理及免疫组化结果，给予他莫昔芬辅助治疗，10mg口服，一日两次，未行化疗及放疗。术后每3个月复查1次，主要包括术区及乳腺超声、腹部超声检查及1年1次胸片及全身骨扫描检查。至今已随访3年，无局部复发及全身转移征象。

        讨论

        临床特点

        男性乳腺癌(MBC)临床表现主要包括乳晕区无痛性肿块、乳头改变和乳头溢液(图1A、B、C)。

        MBC的首发症状多为乳晕下无痛性肿块，绝大多数为单侧，且左、右两侧发病率左侧略高，双侧罕见。肿块多为圆形或半圆形，无疼痛、质地硬、边界不清，多逐渐增大，也可静止多年后迅速增大，肿瘤易侵犯皮肤和胸肌，多与皮肤粘连或较固定，晚期皮肤可出现卫星结节。部分患者以乳头改变为初始症状，由于男性乳房小，皮下脂肪少，腺管与乳头之间的距离短，易早期侵及大乳管，而导致乳头变形、回缩凹陷、糜烂，病程长、病情严重者可出现乳头破溃、缺如，少部分患者表现为乳头溢液，70%为血性或血清样。

        由于男性乳腺组织少，乳头及乳晕下有丰富的淋巴管网，使肿瘤发生淋巴结转移的机会增多，常见一些患者在肿块很小时即发生淋巴结转移的现象，病期较晚。诊断MBC的3项重要检查

        乳腺X线检查该方法为诊断MBC的有效方法之一，有文献报告具有较高的敏感性和特异性，但男性乳房皮下组织及腺体较少，因此检查成功率较低，目前为非常规检查。多数MBC钼靶下表现为肿块较小、境界锐利的孤立结节，多位于乳头偏心侧，个别可因癌周围间质增生或继发感染而显示肿块边缘有毛刺样突起或模糊。

        超声检查超声检查对MBC有较高诊断价值，应用广泛，MBC超声下特征性表现为位于乳头偏心侧的低回声肿块影，内部回声不均、钙化，后方回声衰减，肿块边界多呈浸润状(包括蟹足状、毛刺征、边缘角征等)，少数边界较清楚，形态可为圆形、卵圆形，多数为不规则形，可见粗大血流信号、流速加快。而CT、磁共振成像(MRI)在MBC诊断中似乎并未显示出明显优势，临床应用较少。

        针吸细胞/组织学检查术前对可疑MBC者行针吸细胞/组织学检查有助于明确诊断，以便临床医生及时采取相应的手术或其他治疗措施。

        对于配有经验丰富的细胞病理学家的中心，可行细针穿刺抽吸帮助诊断，查体结合针吸细胞/组织学检查可避免59%的患者行传统活检术。空心针穿刺活检可获得足够多的组织量进行免疫组化分析，获得激素受体、人表皮生长因子受体2(HER2)及Ki67的表达情况，从而指导治疗策略，推荐在适宜的患者中开展。必要时需要行术中冰冻切片病理检查。

        MBC的手术方式

        目前，MBC常用手术方式仍是改良根治术，但对于肿瘤侵及胸肌或胸肌间(Rotter)的患者应选择传统根治术。在MBC患者中实施保乳手术目前存在争议。因此，对MBC患者行保乳手术要慎重，并综合考虑肿块大小、位置、与乳头乳晕是否毗邻、与皮肤及胸大肌是否粘连、切缘是否足够以及术后辅以全乳放疗及瘤床加量照射等情况。

        全乳切除术MBC治疗

        是以手术为主的多学科综合治疗，因此手术与否是影响患者预后的关键因素之一。随着对乳腺癌认识的不断深入，外科手术方式逐渐由损伤大、并发症多的传统根治术向损伤范围更小的改良根治术演变。

        一些回顾性分析也证实，与改良根治术相比，传统根治术并没有提高疗效，故改良根治术已成为腋窝淋巴结阳性MBC的标准术式，但在少数情况下，如患者有广泛的胸壁受侵，或侵及胸肌间(Rotter)淋巴结，则患者接受传统根治术可能获益。

        保乳手术由于MBC分期常较女性乳腺癌差，没有足够的腺体组织延缓肿瘤向周围的浸润，肿瘤位于乳头、乳晕区域等因素导致MBC患者行保乳手术(肿瘤切除术)存在巨大挑战，因此，几乎对所有MBC都倾向进行全乳切除术。

        与乳房切除术相比，保乳手术不仅满足患者对外形的要求，更重要的是可缩小手术范围，减少术后并发症。相当一部分男性患者为了自我形象也有强烈的保乳意向，随着乳腺癌综合治疗水平的不断提高，一些中心也开始尝试对MBC实施保乳手术。

        已有大规模临床试验证实，女性早期乳腺癌患者

        (下转B7版)接受保乳手术和全乳放疗与全乳切除治疗后局部复发率相近，生存率及发生远处转移的概率相似，但目前并没有大样本、较为有力的证据支持对MBC患者行保乳手术可以达到和乳房切除术相似的疗效。部分小样本研究发现MBC患者接受保乳手术后局部复发率高于全乳切除术，但这些研究并未对MBC患者的临床病理资料(如原始肿块大小、位置、肿块切除范围、切缘状况、病理情况)和术后是否应用辅助放疗等进行详细阐述，所以，MBC患者行保乳手术的可行性尚待进一步研究证实。另外，也未见关于保留乳头、乳晕的腺体切除术的相关文献。