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康复科会诊意见

　　每一位认真阅读该病例的医生都应该感受到患者所承受的痛苦，正像心理社会肿瘤学界的鼻祖人物霍兰德（Jimmie C. Holland）所说，当我们的躯体承受痛苦时，精神也将承受同样的痛苦，我们也将因此无法成为一个完整的自我！

　　总的来说，在本例患者的治疗中，医生对疼痛的处理基本是到位的、尽力的和动态的。但是疼痛本身引起了多少痛苦？又有多少痛苦可能是患者感觉疼痛加重的因素？比如，

　　患者有焦虑吗？——焦虑本身往往会降低一个人的痛阈。

　　患者有抑郁吗？——抑郁与疼痛有着共同的神经生化通路，很多的抗抑郁药物是被用作联合止痛的。

　　患者因为疼痛得不到完全控制而失眠吗？失眠是否得到应有的处理？

　　患者的恶心和呕吐除了不完全性肠梗阻的因素外，有没有形成预期性恶心呕吐？——如果存在这样的恶心呕吐，就要考虑中枢镇吐及抗焦虑治疗，甚至患者的饮食及排便问题都要被一一问到并得到解决。

　　本病例没有提及这些问题，但这正是我愿意与临床医生认真讨论的问题，疼痛是躯体的，但同时也是主观的、精神的、综合的，需要我们对可能影响患者疼痛的方方面面都了解清楚，仅仅依靠阿片止痛可能是不完善的或达不到目的的。比如，抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药，这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有所帮助。

　　这其中最重要的是我们如何理解患者全部的疼痛（total pain)以及如何评估及对待疼痛的一些理念。疼痛会影响患者的睡眠、食欲、情绪，导致患者疲劳和生活质量下降。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确了对疼痛评估的一些理念，那就是全面的、综合的评估，其中包括疼痛的部位、强度、对日常活动的影响（日常活动情况、情绪、与他人之间的关系、睡眠、爱好）、疼痛的性质、疼痛的时间、加重和缓解的因素、社会心理因素（焦虑、抑郁、精神疾病史、家人和他人的支持）、其他的相关症状、既往有无镇痛治疗等等。只有当治疗疼痛的医生全面掌握了疼痛评估及治疗的全部流程，患者得到的治疗才会是最完整和综合的。

　　对于这个具体的病例，可能需要心理医生的会诊，还可能需要麻醉科医生会诊来决定患者是否可能需要介入治疗。

　　当然，完全控制癌症患者的疼痛可能是每位医生的理想和治疗目标，但因为我们对人类本身的认识还有限，对疼痛的复杂性也还没有完全研究清楚，确实会有一些患者到临终都还忍受着疼痛的折磨，这只能再一次告诉我们，癌症疼痛治疗的道路还是任重而道远的，让我们一起努力！

P 身体疼痛（Physical Pain）

　躯体疼痛

　　皮肤和深部肌肉骨骼的伤害感受器（nociceptor）刺激

　　触诊易定位，表现为“深部痛感”

内脏疼痛

　　难以定位

　　表现为“深部压胀感”、“绞痛”、“痉挛痛”，伴随恶心、出汗和呕吐

神经病理性疼痛

　　由于外周或中枢神经组织损伤所致

　　沿同一感觉周围神经区域分布

　　被描述为“锐痛”、“触电样疼痛”或“灼烧痛”

　　中枢神经系统损伤导致其部分或全部与周围神经系统分离，会产生传入神经阻滞痛

　　中枢性疼痛是“钳夹痛”、“搏动痛”，头痛表现为“钝痛”、“难以缓解”

A 焦虑（Anxiety）

　　疼痛治疗不充分

　　核实患者使用的疼痛药物、剂量以及频率是否按医嘱进行

　　检查患者是否有新的导致疼痛的病因、阿片类药物耐受，并确定疼痛突破事件的发生情况、频率

代谢状态的改变可能引发焦虑

　　心血管事件、低钙血症、低血糖、低氧、谵妄、隐匿性出血以及败血症等情况

具有内分泌功能的肿瘤

　　嗜铬细胞瘤

　　促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌肿瘤

　　甲状腺肿瘤

　　甲状旁腺肿瘤

由于药物治疗引发的焦虑

　　激素的快速减量

　　支气管扩张剂的副作用

　　酒精戒断

　　与盐酸甲氧氯普胺相关的静坐不能

既往已存在的焦虑

　　此时焦虑应被当作合并症予以对待、治疗

I 人际交往（Interpersonal interactions）

个人

　　因外表改变而引发的担忧

　　害怕被他人孤立

　　害怕失去工作或事业受损

　　害怕药物依赖

人际交往

　　既往的婚姻不和谐加剧

　　与家人疏离

　　孤立于配偶和子女

　　与工作伙伴的冲突

　　增长的财务压力

N 不接受（Nonacceptance）

灵性

　　对于一些患者，灵性（包括宗教信仰）是个人价值的一部分，灵性的困惑也会加重痛苦

3阶段模型

　　巴克曼（Buckman）的模型描述患者面对死亡的心理变化，可供提供宁养医疗的医护参考

　　开始阶段：意识到疾病可能导致死亡，表现为惊恐、害怕、愤怒等

　　中期阶段：确知死亡将会来临，以抑郁为主要表现

　　第三阶段：临终前接受死亡

　　编者注：“Total pain”的概念，最初由现代宁养疗护的创始人，桑德斯博士（Dr. Cicely Saunders）提出，她将临终患者在死亡过程中体验到的痛苦归纳为躯体的疼痛、情绪的不安、人际交往的冲突以及对死亡的无法接受，定义为“total pain”。本版使用的对“total pain”的解释，摘录翻译自 J Am Osteopath Assoc 2005， 105（3）： suppl 6S-11S。