Q 营养对肿瘤患者有怎样的影响？该如何看待这一问题？

　　A 菲尔普斯纪念医院中心 Barton 教 授：最近一项前瞻性研究发现，32%的门诊癌症患者有影响预后的营养风险， 这种营养风险基于一种根据常见临床 变量得出的评分系统（《癌症支持治疗》2012 年 2 月 7 日在线发表）。

　　第一作者 Federico Bozzetti 是意大 利米兰大学医学教授。他介绍说，之前 临床医生可能低估了癌症患者的营养 危险，但其实临床上癌症患者营养状况 的 恶 化 很 常 见 ，甚 至 是 对 于 门 诊 患 者 而言。作者还指出，以往研究表明，缺 乏常规筛查可导致一半以上营养不良 的门诊患者被漏诊。

　　营养筛查并不复杂

　　此项研究纳入 1453 例在多家临床 中心接受诊断、治疗或随访的门诊癌症 患者。有内分泌紊乱或者器官功能损 伤的患者被排除。收集每位患者的人 口学资料和临床数据，包括年龄、性别、 肿瘤原发部位、肿瘤组织学、肿瘤分期、 美 国 东 部 肿 瘤 学 协 作 组（ECOG）体 能 状 态 评 分 及 全 身 和 消 化 道 系 统 症 状。 营养数据包括患者生病前至生病期间 不同时间段的体重下降百分数及患者 体质指数（BMI）。

　　营养危险评分（NRS）是通过使用 经 过 临 床 验 证 的 营 养 危 险 筛 查 2002（NRS-2002）工具来进行评估的（《临床 营养学》2003, 22: 415）。这个工具首 先评估患者 BMI 是否小于 20.5，过去的3 个月内体重是否下降，过去的 1 周内 饮食摄入量是否减少，或是否有严重疾 病。如果有任何一项回答为“是”，那么 患 者 就 需 要 接 受 进 一 步 筛 查 以 获 得 NRS。为了最后评分的需要，体重下降 量、减少口服摄入程度和 BMI 需要得到 量化并结合疾病严重程度的分数进行 评分。NRS 大于或等于 3 被视为高分， 表明需进一步营养评估或干预。

　　营养状态受损很常见

　　我 们 发 现 ，约 有 32% 患 者 的 NRS 为 3 或更高。80%的患者为Ⅲ期或者 Ⅳ期 ，80%ECOG 体 能 状 态 评 分 较 佳 ，86%现在或者之前接受抗肿瘤治疗。 “这项研究结果并不令人惊讶，与其他报道一致，”Cheryl Rock（注册营养 师，美国圣迭戈加州大学家庭和预防医 学教授）说，“体重下降和不良营养状况 可能出现在一些癌症病程的早期阶段， 多不是对初始治疗的反应。”

　　单因素分析显示，肿瘤部位、肿瘤 分期、ECOG 体能状态评分、接受的治 疗（从未、正在接受或是过去）、厌食和 疲劳都与高 NRS 患者的比例呈显著相 关。然而，多因素分析表明，肿瘤分期 和治疗现状与高 NRS 患者的比例无显 著相关性。单、多因素分析均显示，年 龄与高 NRS 患者比例无显著相关性。

　　厌 食 与 疲 劳 的 联 合 协 同 增 加 了 NRS，并 且 效 果 超 过 简 单 相 加 。 所 有 ECOG 体 能 状 态 评 分 是 3 或 4 的 患 者（卧 床 或 坐 轮 椅 ，清 醒 时 间 分 别 高 于50%或 100%），具有高 NRS 的可能性高 于 50%。此外，所有 ECOG 体能状态评 分 为 1 分（身 体 剧 烈 活 动 受 限 但 非 卧 床 ，能 够 从 事 轻 或 静 坐 性 质 的 体 力 活 动），并且还有厌食和疲劳症状的患者， 其 高 NRS 的 可 能 性 高 于 50%。 此 外 ， 病变发生在上消化道位置对营养状况 有不利影响；ECOG 体能状态评分为 0 的患者（能够无限制地从事所有患病前 的活动）中，只有肿瘤部位与高 NRS 比 例高于 50%有关。

　　研究的现实意义

　　可见，1/3 门诊肿瘤患者存在营养 危险的结果是引人注目的。

　　Bozzetti 博 士 介 绍 ，肿 瘤 护 理 团 队中的任何成员都可以在 1~2 分钟内完 成营养筛查，这一点很重要。他说：“一 个与时俱进的肿瘤学家应该意识到营 养不良是一个独立负性预后因素，可能 损伤患者对化疗的耐受性及其疗效，并 且还应意识到，如果在早期阶段给予患 者营养支持，其营养状况可以逐渐获得 改善。”

　　美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 的 指 南（《肠外肠内营养杂志》2011, 35: 16）和 美国国立癌症研究所（www.cancer.gov） 建议，所有的患者都应接受营养危险筛查，但是根据该研究的报道，大多数临床医生并未进行这类筛查。Rock 博士 说，尽管在癌症的诊断和治疗期间，我 们通常会收集一些用来鉴定患者危险 的有用信息，但营养评估和咨询并没有 得到充分利用。

　　作者得出的结论：即便是临床医生 不熟悉现有的营养评估工具，但该研究 结果表明，简单的检测和经常收集癌症 患者的信息，如身高、体重、体能状态以 及厌食或疲劳等症状，可以很快鉴别出 患者潜在的营养危险，以及对哪些患者 应该给予营养支持。Rock 博士说，个 性化饮食咨询是改善营养状况的最佳 办法，这一观点在一项随机临床试验中 已得到证明（《临床肿瘤学杂志》 200523: 1431）。她说“:因为肿瘤学家的时间有限，大家更应该多关注癌症治疗， 鉴别患者的营养危险和参考营养师的 意见，将更可能对疗效和病程产生有利 的影响。”

　　在 实 施 营 养 干 预 方 面 ，Bozzetti 博 士也给出了建议：“营养不良非常常见， 以致于肿瘤学家不能完全把这个问题 交给营养师，不过我们可以采取一些简 单的办法，即可以给患者提供一些膳食 补充剂及抗厌食症和抗分解代谢类药 物，就如同他们给患者开止吐药和止痛 药的处方那样。”