韩 春 教 授 ，法 国 巴黎 第 十 二 大 学 临 床 博 士。现任中华医学会放 射 肿 瘤 分 会 常 务 委 员 、中国抗癌协会放射肿瘤 专 业 委 员 会 委 员 、河 北 省医学会放射肿瘤分会 主 任 委 员 、河 北 省 抗 癌 协 会 常 务 理 事 、河 北 省 抗癌协会放射肿瘤专业 委员会主任委员

　　目前，公认的食管癌放疗后近期疗效的评价标准仍为食管钡餐造 影 3 级分类法。该方法利用 X 线钡餐造影动态观察食管癌放疗前后的 局部影像学改变，但其仅能观察食管腔内的局部病变，对于肿瘤的外 侵及淋巴结转移则难以提供准确的影像学资料，存在一定的局限性。

　　与食管钡餐造影相比，CT 扫描的密度分辨率高，可以显示管壁厚 度、食管与邻近器官的关系、肿瘤在食管腔外的侵犯程度和范围以及 淋巴结转移和远处转移的情况。因此，在食管癌放疗后的疗效评价方 面，CT 扫描可以弥补钡餐造影的不足。但是，目前在应用 CT 检查结合 食管造影对放疗后的食管癌患者进行疗效评价方面，国内外尚无统一 标准。因此，我院进行了钡餐造影结合 CT 检查以评价食管癌放疗近 期疗效的研究，现简述如下。

　　本研究回顾性分析了在 2004 年 1 月至2010 年 12 月间接受三维适形放疗的 189 例 食管癌初治患者，对所有患者均行 CT 模拟 定位，并于放疗结束时复查食管钡餐造影 及 CT 检查。之后将放疗前后的 CT 图像传 至治疗计划系统，在治疗计划上勾画靶区， 测量食管壁厚度及区域淋巴结体积，结合 食管钡餐造影疗效评价标准重新行疗效评价。并结合随访结果，提出新的评价标准， 以完善食管癌放疗后近期疗效评估体系。

　　食管钡餐造影评价疗效存在局限性

　　食管钡餐造影是国内外公认的针对食 管癌放疗后近期疗效评价的最简单和直观 的手段。本研究中 189 例食管癌患者放疗 后的 1、3、5 年生存率分别为 70.3%、39.4% 和 32.2%。其中，食管造影评价为完全缓解（CR）组和部分缓解（PR）组患者的 1、3、5 年生 存 率 分 别 为 78.8% 、51.0% 、43.4% 和60.9%、27.0%、19.0%（χ2=11.014，P =0.001）， CR 组患者的生存率明显高于 PR 组。由于 无效（NR）组病例数少（仅 3 例），因此未做 统计分析，其生存期均较短，分别为 14 个 月、4 个月和 10 个月。在此基础上，本研究 进一步单独分析了 65 例无区域淋巴结转移 的食管癌患者，结果 CR 组患者的局部控制 率和生存率均明显高于 PR 组（P 值分别为0.017 和 0.001）。但在单独分析 115例有区 域淋巴结转移的食管癌患者时，发现 CR 组 患 者 仅 局 部 控 制 率 高 于 PR 组（χ2=5.933， P =0.015），生存率无差异（χ2=1.734，P =0.188）。

　　这一结果显示，对有区域淋巴结转移 的食管癌患者，放疗后即使造影疗效评价 原 发 灶 达 CR 者 ，其 生 存 情 况 仍 无 显 著 改 善。这提示我们，对于影响食管癌放疗后 疗效的因素，除食管局部因素外，淋巴结转 移及控制与否也是重要因素之一。因此， 单纯应用食管钡餐造影评价疗效尚存在局限性，该方法仅能评价食管癌原发灶局部 的缓解情况，而忽略了食管癌区域淋巴结 转移这一重要预后因素。

       食管癌放疗后的最大管壁厚度为预后危险因素，管壁越厚，患者预后越差。管壁厚度 1.20 cm 是有效区分 患者生存率较合适的界值。 

　　CT 测量食管壁厚度可预测患者预后

　　本研究中，189 例食管癌患者放疗后复 查 CT 显示，患者食管的最大管壁厚度范围 为 0.72 cm～2.71 cm，中位厚度为 1.26 cm， 无 CT 测量最大管壁厚度＜0.5 cm 者。考克斯（Cox）回归模型单因素分析结果提示，食 管癌放疗后的最大管壁厚度为预后危险因 素，管壁越厚，患者预后越差。我们进一步 将 CT 测量的最大管壁厚度以 0.1 cm 为幅 度，逐一递增或递减，进行分组生存分析。 结果显示，最大管壁厚度 1.20 cm 是有效区 分患者生存率较合适的界值。本研究又对 食管造影近期疗效评价标准和基于 CT 测 量 最 大 管 壁 厚 度 的 疗 效 评 价 进 行 卡 帕（Kappa）一致性检验，结果提示，以 CT 测量 最大管壁厚度 1.30 cm 为界值，进行分组与 造影近期疗效评价的一致性最好，Kappa 值 为 0.435。 其 次 为 1.40 cm 和 1.20 cm，其 Kappa 值 分 别 为 0.376 和 0.369。 结 合 上 述 分 析 结 果 我 们 认 为 ，以 CT 最 大 管 壁 厚 度1.20 cm 为界值，进行疗效评价比较严格和 合理。

　　在本研究的 189 例患者中，除 3 例原发 灶 造 影 疗 效 评 价 为 NR 者 外 ，造 影 评 价 为 CR 者 99 例，其中 CT 测量最大管壁厚度≤1.20 cm 者 61 例，最大管壁厚度＞1.20 cm 者38 例；而在 87 例造影评价为 PR 者中，CT 测 量最大管壁厚度≤1.20 cm 者 22 例，最大管 壁厚度＞1.20 cm 者 65 例。根据食管钡餐 造 影 疗 效 评 价 和 CT 测 量 最 大 管 壁 厚 度1.20 cm 为界值，将本组患者分为 4 组进行生存分析。结果显示，造影评价为 CR 且 CT测量最大管壁厚度≤1.20 cm 组患者的生存 率显著高于造影评价为 CR 且 CT 测量最大 管 壁 厚 度 ＞1.20 cm 组 、造 影 评 价 为 PR 且 CT 测量最大管壁厚度≤1.20 cm 组和造影 评价为PR且CT测量最大管壁厚度＞1.20 cm 组 患 者 ，而 后 三 组 患 者 的 生 存 率 无 差 异 。 由此可见，对于 CT 测量的最大管壁厚度＞1.20 cm 患者，即使造影评价其食管癌原发 灶疗效达 CR，生存率也无明显提高。

图1 CR 组与 PR 组 局部控制率

图 2 CR 组 与 PR组患者生存率
 

       随着各种影像学技术的不断发展及普及，综合多种手段对食管癌进行疗效评估已成为一种趋势。 

　　区域淋巴结转移情况可预测患者预后

　　区域淋巴结转移情况对食管癌放疗后 的疗效评价及患者预后具有重要影响。对 于本研究中 115 例有区域淋巴结转移的食 管癌患者，CT 结果显示放疗后淋巴结未完 全消失。其原因可能是区域淋巴结没有原 发灶敏感，也可能是假阳性的淋巴结如炎 性肿大的淋巴结被画入靶区内。本组患者 放疗后 CT 测量的残存淋巴结体积范围为0.18～52.23 cm3。我们对该组数据进行 Cox 回归模型单因素分析，结果提示食管癌放 疗后残存淋巴结体积为预后危险因素，放 疗 后 残 存 淋 巴 结 体 积 越 大 ，患 者 预 后 越 差。本组患者放疗后的 CT 测量残存淋巴 结中位体积为 1.30 cm3，我们以此为界，进 行分组筛选及分析。结果发现，以 1.00 cm3 为界值分组时最有意义，CT 测量残存淋巴 结体积≤1.00 cm3 组患者的生存率显著高 于淋巴结体积＞1.00 cm3 组患者，其 1、3、4 年 生 存 率 分 别 为 78.6% 、51.7% 和 47.4% 。

　　我们进一步将其与无区域淋巴结转移组中 造影评价为 CR 的患者进行比较，结果两组 患者生存率无显著差异，提示放疗后残存 淋巴结体积≤1.00 cm3 患者预后可能较好。 在本研究的 189 例食管癌患者中，放疗后复查 CT 图像显示有新发淋巴结转移或 远处转移者 4 例，其生存期均未超过 22 个 月。其中 2 例造影疗效评价为 PR 者出现锁 骨上淋巴结转移和腹腔淋巴结转移，其余 2 例均出现肺转移，而其造影疗效评价则为 CR。显然，单纯应用食管钡餐造影进行放 疗后疗效评价尚有欠缺。

　　新型疗效评价标准

　　综合上述分析结果，我院建议的食管 钡餐造影结合 CT 评价的食管癌近期疗效 标 准 为 ：将 放 疗 后 食 管 钡 餐 造 影 评 价 为 CR、CT 测量最大管壁厚度≤1.20 cm，且放 疗后残存淋巴结体积≤1.00 cm3 者定义为 CR；将放疗后造影评价为 PR 或 CT 测量最 大管壁厚度＞1.20 cm，以及造影评价为 CR 且 CT 测量最大管壁厚度≤1.20 cm，但放疗 后残存淋巴结体积＞1.00 cm3 者，均定义为 PR；对于放疗后造影评价为 NR 者，无论其 CT 测量最大管壁厚度及区域淋巴结转移如 何，均定义为 NR（见表 1）。

　　根 据 本 研 究 中 食 管 钡 餐 造 影 结 合 CT的疗效评价标准，我们对 189 例患者进行了 生存分析。其中 CR 组有 40 例患者，其 1、3、5 年局部控制率和生存率分别为 97.5%、77.2%、77.2%，以 及 97.5%、72.4%、61.4%。 PR 组有 133 例患者，其 1、3、5 年局部控制率 和生存率分别为 67.3%、49.2%、40.6%，以及63.2%、31.4%、24.1%。对数秩检验显示 CR 组患者的局部控制率和生存率均显著高于 PR 组患者（图 1、2）。这进一步验证了本研 究中食管钡餐造影结合 CT 评价标准的可 行性，且该方法简单、经济、易普及。因此 我们认为，食管钡餐造影结合 CT 检查综合 评价食管癌放疗后的近期疗效更为客观。

　　随着各种影像学技术的不断发展及普 及，综合多种手段对食管癌进行疗效评估 已 成 为 一 种 趋 势 。 磁 共 振 弥 散 加 权 成 像（DWI）可以通过检测活体组织内部水分子 的扩散运动，间接反映组织结构和细胞密 度等生物代谢方面的信息，并通过其量化 值[表观弥散系数（ADC）值]为明确放疗结 束后残留病变的组织生物活性提供依据。 而正电子发射体层摄影（PET）-CT 则实现 了解剖学成像技术和功能代谢成像技术的 精 确 融 合 ，通 过 放 化 疗 前 后 标 准 摄 取 值（SUV）的变化以判断进展期食管癌患者对 放化疗的敏感程度，并评价疗效。食管癌 放疗后疗效评估科学体系的建立和完善， 还有待于磁共振、PET、超声内镜等多种影 像学手段的应用。