病史简介

　　患者，女性，69岁。2011年3月无明显诱因出现大便带血，色暗红，与大便混合，每次排便均有，伴大便次数增多，每日3~5次，时有里急后重，无黏液便，无腹痛、腹胀、腹泻等症状，未就医。2011年6月起感症状加重，于当地医院肛肠科就诊，肛门指诊发现直肠肿块，遂来我院就诊。患者既往无高血压、188bet在线平台网址 、心脏病等病史，个人史、家族史无特殊发现。患者及家属对于治疗持积极态度，但患者经济条件一般。

　　入院后检查

　　直肠指检 距肛缘7 cm处可触及直肠肿块下缘，质硬，活动度欠佳，指套染血。

　　血清学检查 血清癌胚抗原（CEA）浓度为18.12 ng/ml，血常规、生化等无明显异常。

　　肠镜 直肠距肛缘8 cm肿块，环绕肠腔全周，肠腔狭窄；活检病理示中分化腺癌。

　　K－ras基因检测 突变型。

　　盆腔磁共振成像（MRI） 直肠中下段癌伴骶前结节灶侵犯及肠周多个小淋巴结。

　　CT 上腹部CT 示右肝转移瘤；胸部CT未发现明显异常。

　　MDT讨论荟萃

　　放射科

　　患者盆腔MRI发现直肠中下段明显不规则环形增厚，增强后强化较明显，直肠外膜不完整，直肠与骶尾骨间见一约1.8 cm大小的结节灶，增强后环形强化，直肠周围另见多个小淋巴结。上腹部CT提示，右肝后叶上段第Ⅶ段见一枚低密度灶，大小约4.2 cm×3.3 cm，形态不规则，平扫边界欠清楚，增强扫描动脉期轻度强化，边缘可见迂曲增粗肝内动脉影。门脉期病灶持续强化，边界显示清楚。

　　结合患者肠镜检查及活检病理，患者目前诊断为直肠癌伴肝转移cT3N(+)M1a，ⅣA期。

　　肝脏外科

　　患者肝脏第Ⅶ段单发肿瘤，大小4.2 cm×3.3 cm，余肝未见肿瘤占位，肝脏质地较好，无明显肝硬化，肝脏转移瘤有切除可能。若患者原发灶及转移灶能获得根治性切除，则可提高疗效，延长患者生存，但患者具有同时性肝转移、肝脏肿瘤较大等不良预后因素，可考虑先行全身化疗，若肿块缩小，可考虑原发灶及肝转移灶的同期或分期切除。

　　结直肠外科

　　该患者为ⅣA期直肠癌患者，目前无明显梗阻、严重出血、穿孔征象，宜首先采用全身化疗为主的综合治疗。近年来多项大型临床试验结果提示，手术切除肝转移瘤可为患者带来生存获益。2004年，安丹（Adam）教授等的报告认为：若患者肝转移灶能R0切除，其5年生存率高达48%；肝转移灶最初无法切除、经转化治疗后R0切除，5年生存率则为33%；但肝转移灶不能切除者的5年生存率低于10%。随着技术进步及有效药物的应用，2009年，堤兹（Kopetz）教授等报告认为，肝转移灶获R0切除者的5年生存率提高至55%，但未能切除者的5年生存率仍低于20%。

　　该患者肝脏转移瘤评估为潜在可切除，可考虑给予患者积极的治疗方案，同期或分期切除原发灶及转移灶，以获得最佳的疗效。该患者直肠指检肿块较为固定，活动度差，影像学检查提示肿块外侵明显，且直肠周围多发淋巴结肿大，转移可能性较大，局部分期为cT3N(+)。若先行手术治疗，局部R0切除可能性较小，环周切缘阳性率较高，术后局部复发可能性大，导致局部手术治疗失败，需考虑术前行放化疗，若肿瘤明显降期，则考虑再行手术治疗。

　　化疗科

　　该患者直肠癌伴同时性肝转移，直肠原发病灶目前不可切除，故计划进行转化性治疗，争取手术R0切除的可能。目前推荐的术前方案有5-氟尿嘧啶（5-Fu）+亚叶酸钙（LV）＋奥沙利铂（FOLFOX）、5-Fu+LV＋伊立替康（FOLFIRI）或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX），在有限的Ⅱ期临床研究中发现，这些化疗方案联合分子靶向药物或5-Fu+LV+奥沙利铂+伊立替康（FOLFOXIRI）三药联合方案及其与分子靶向药物的联合有效率更高。

　　考虑到该患者为K-ras突变型的初治老年患者，及拟接受局部放疗，建议采用氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂联合的两药方案，若经济条件允许，评估贝伐珠单抗的使用风险后可考虑联合抗血管生成药物。

　　放疗科

　　如果此患者接受全身化疗后，原发肿瘤降期明显，肝转移灶缩小，全身评估未见新增转移灶，若此时接受同期或分期病灶的切除，目前对术后是否予局部放疗的临床循证依据有限。若全身化疗后，肝转移灶控制理想，但原发灶降期不满意，需考虑行术前原发灶放疗同步5-Fu化疗增敏，以使肿瘤降期，采用同步卡培他滨单药或调整剂量的奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）方案，因为患者同时存在肝转移病灶，可考虑放疗后休息期间再增加1次XELOX方案化疗。

　　对于该例患者，同步放化疗期间仍有远处转移灶存在，同步化疗方案中是否需要增加奥沙利铂，增加对全身肿瘤的控制，提高术后病理缓解（pCR）率，目前对此的循证依据有限，需视患者肿瘤负荷、放化疗耐受等情况决定。

　　小结

　　根据该患者病史、体格检查、辅助检查、活检病理，目前临床诊断直肠癌肝转移，cT3N(+)M1a，ⅣA期。患者直肠原发灶固定，外侵明显，难以R0切除原发灶，而肝转移灶目前提示单发，评估为潜在可切除病灶。

　　该患者的治疗目的为通过转化性治疗，争取手术R0切除可能。患者目前无明显梗阻、严重出血、穿孔征象，宜首先选择全身化疗为主的综合治疗，希望能使直肠病灶降期，同时控制远处转移灶，并观察肿瘤对所选化疗药物的敏感性。

　　结合患者经济条件、治疗意愿及年龄、毒性预期，本患者化疗方案宜选择氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂联合的两药方案，拟2个周期全身化疗后再次评估原发灶及转移灶的切除可能。若原发灶降期明显，可考虑行直肠癌和肝转移瘤同期或分期切除术，后行辅助化疗或辅助同步放化疗。

　　若原发灶降期不满意，需行针对直肠肿瘤的术前同步放化疗，使用氟尿嘧啶类药物增敏，并在放化疗后休息期间增加1疗程XELOX方案化疗；放化疗结束后需再次评估肿瘤切除可能，若能切除，放疗结束6~8周后行同期或分期手术，后再行辅助化疗。若为分期手术，可考虑采取“肝优先”原则。

　　若患者接受全身化疗后，评估发现原发灶或转移肿瘤进展，则放弃手术治疗，更改二线方案化疗（见图）。

[未完待续，接《直肠癌同时性肝转移1 》]