内镜辅助下小切口手术是指在腹腔镜等内镜辅助下开展的手术切口仅足够容术者取出手术标本，而在整个手术过程中，术者的手不进入切口内操作的一种新的微创手术方式。该手术方式最先由东京医科齿科大学泌尿外科的木原和德（Toku Kihara）教授提出，已在日本相当多的医院中开展。我科根据内镜辅助下微创手术的理念，在国内率先开展了该项术式。

　　病历简介

　　病史

　　患者，男性，40岁，半年前反复出现左侧腰背部胀痛，不伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，至当地医院行全身体检，腹部彩色超声和磁共振成像（MRI）检查提示：左肾实性占位性病变，大小约19 mm×18 mm，脂肪肝，胆囊多发息肉，双肾结石，左肾盂轻度分离。来我院进一步诊治，门诊以“左肾肿瘤”收入我科。

　　查体

　　患者发育正常，营养良好，皮肤弹性好，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平软，无压痛和反跳痛，未触及明显包块。双侧肋脊角对称，局部无压痛和叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

　　辅助检查

　　腹部彩色超声提示：左肾大小形态异常，双实质回声不均匀，可见点状强回声，约0.5 cm；左肾外侧包膜下探及低回声团，约2.1 cm×2.2 cm，边界尚清，内部回声不均，彩色多普勒血流显像（CDFI）探及动脉血流信号。

　　治疗经过

　　患者入院后完善相关检查，经科室讨论认为，患者左肾中上极有1枚大小约2.0 cm×2.1 cm的肿瘤，靠腰背部呈外生性生长，有明确手术指征。对患者实施内镜辅助下小切口手术。

　　手术过程 患者麻醉后取右侧折刀位，常规消毒铺巾。取左侧第12肋间切开约5 cm长皮肤，钝性分离进入腹膜后间隙（图1）。于腋中线髂嵴上2 cm放置1 cm套管针（Trocar），置入腹腔镜。清除腹膜后脂肪，在肾周筋膜外分离左肾，在腰大肌前方分离背侧，切开肾周筋膜，超声刀锐性分离肾门处脂肪组织（图2），显露左肾动脉，F8尿管穿绕肾动脉备阻断；分辨腹膜反折，分离腹侧平面。沿肾实质表面分离肾实质与肾周脂肪间间隙，充分显露肿瘤（图3）。阻断肾动脉（图4），距肿瘤边缘约0.5 cm处楔形将肿瘤部位的肾周脂肪和肿瘤及部分正常肾组织整块切除（图5），切缘创面止血，观察肾集合系统无损伤。2-0可吸收缝线联合缝合创面（图6），止血，开放肾蒂观察无明显活动性出血，肾动脉阻断时间共22分钟。剖检肿瘤，见有足够正常肾组织边缘。冲洗伤口，切口内置引流管一根，关闭切口，测量手术切口长度（图7），切口铺无菌敷料，结束手术。

　　手术顺利，出血约100 ml，标本大小约2 cm×2 cm，术后标本送检。

　　病理检查 送检左肾肿物显微镜下可见肿瘤细胞核呈圆形、染色质较细腻、可见核仁，胞浆较丰富、嗜酸性，细胞无明显异型，核分裂不易见，细胞呈腺泡状或巢索状排列，可见微囊形成，符合“嗜酸细胞瘤”，肾周脂肪未见肿瘤残留。

　　术后

　　诊断为左肾嗜酸细胞瘤（pT1N0M0）。患者术后恢复很快，第5天便顺利出院。

　　讨论

　　讨论1： 开放性手术？腹腔镜手术？还是两者的结合？

　　外科手术是治疗器质性疾病特别是实体肿瘤的有效手段，但手术本身有很大创伤，严重时可危及生命。因此，手术对患者来说生死攸关，对施行外科手术的医生来说也是极大的挑战。探索新手术方法、应用新技术，减少手术创伤和疼痛、出血和并发症，提高手术安全性，既是患者和家人的期待，也是一代又一代外科医生不懈追求的目标。

　　随着科学技术的发展，上世纪90年代应用的腹腔镜手术便是这种期待和追求的结果。应用之初，由于腹腔镜手术与传统开放性手术相比拥有十分突出的优点：①手术创伤小； ②术后恢复快；③住院时间短；④术后疼痛轻； ⑤腹部切口瘢痕小；⑥治疗效果与开放手术相同。因此，无论医生还是患者，都期望腹腔镜手术是最完美的手术方式。然而，经大量应用后发现，这只不过是一种期待而已。正如木原和德教授所言：“它并非是一种毫无缺点、十全十美的手术方式，是在带着有待改进的各种问题的情况下应用于临床，如使用加压二氧化碳（CO2）形成工作腔，手术操作易从后腹腔进入腹腔内，高额的手术费用，缺乏立体视场，取出标本时要附加切口等。”

　　基于上述这些问题，木原和德教授吸收了开放手术和腹腔镜下手术的优点，将两者结合起来，开发了内镜辅助下微创手术方式。木原和德教授指出，这种手术有以下优点：①手术切口的大小是刚好能取出手术标本的大小，没有额外的切口； ②不使用CO2；③确保无腹膜内损害；④无需使用Trocar制作附加切口；⑤能在保持立体视场的情况下扩大手术视野；⑥手术切口大小可以根据手术需要随时调整；⑦参加手术的成员均参与手术操作，并共同了解手术情况；⑧外科医生容易掌握；⑨无需价格昂贵的设备，使开放手术完全达到低侵袭性。

　　该例患者可选择经腰开放性左肾部分切除手术、经腰腹腔镜下左肾部分切除术或内镜辅助下小切口肾部分切除手术。但在充分考虑各种术式的优缺点后，并结合患者情况，我们还是决定采用内镜辅助下小切口手术治疗。

　　讨论2：内镜辅助下微创泌尿外科手术应用体会

　　我们认为，内镜辅助下小切口手术很符合中国国情，适合在全国推广。主要有以下几点原因。

　　1.该术式创伤相对传统开放手术小，术后疼痛也相对较轻，患者恢复快，此外，手术疤痕小，一定程度上满足了患者的审美要求。

　　2.该术式可以使用普通开放手术的手术器械或稍加长的手术器械，操作方式与普通手术无异，通过术者的手法可进行离、切开、缝合、扩张等精细操作，提高了对出血及粘连的处理水平, 只需在熟练的开放手术下加以学习便可，学习难度较小，学习曲线较短。

　　3.该术式可以同时通过监视器或在直视下进行，通过腹腔镜摄像的放大作用，可以清晰显示手术部位的局部细节情况；在直视下可避免单一使用腹腔镜缺乏三维视觉效果、 缺乏局部解剖识别标志而易损伤重要脏器等不足。

　　4.该术式无需使用昂贵的腹腔镜器械，无需建立气腹，不使用套管，不用球囊扩张，不会损伤腹膜，安全且价格低。

　　可以说，该术式避免了开放手术和腹腔镜手术的部分缺点，适合在体型相对较瘦的东方人种中开展。

　　当然，我们不能纯粹为了追求小手术伤口而违反外科操作常规。对于泌尿肿瘤患者而言，若肿瘤较大、生长位置较深、手术剥除难度较大等，为了完整切除肿瘤，保证无瘤原则，还是建议开放手术切除。任何术式的选择，都应以安全性、有效性及患者的最大获益为前提。