大多数乳腺癌属于激素反应性肿瘤，表现为对激素治疗敏感。我国的乳腺癌患者以绝经前患者居多，约占55%左右，其中大部分患者雌激素受体（ER）呈阳性，即对内分泌治疗有效（激素反应性）。但是年轻的乳腺癌患者往往存在更多不良预后因素，较易复发或病情进展较快，常常表现为多器官或内脏转移。因此，我们在临床实践中应兼顾全身化疗和内分泌治疗（甚至靶向治疗），这样才能使患者病情获得更好的控制。然而选择何种内分泌治疗方案却常常令人困惑，另外，因为这类患者的辅助内分泌治疗常规选择他莫昔芬，患者复发时大多还处于绝经前状态，如何鉴定其卵巢功能状态是后续解救内分泌治疗能否选择第三代芳香化酶抑制剂（AI）的关键，同时也是对乳腺肿瘤内科医师临床技能的考量。

　　中国抗癌协会乳腺癌专业委员会于2011年制定了《中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶临床应用共识》（图），澄清了以往一些模糊概念，增强了广大临床医师对此问题的认识，使大部分患者的绝经状态判定变得容易操作，减少了内分泌治疗选择性错误。然而，经过一系列治疗干扰后的临床实际情况千差万别，仍然需要临床医师结合患者详细、真实的情况，认真对照共识进行判定，从而减少治疗差错，保证治疗效果。

　　病例一

　　女性患者，现年52岁，右乳腺癌改良根治术后3年，病理为浸润性导管癌，G1，无脉管癌栓和神经血管浸润，pT2N2M0。免疫组化结果：ER（++）/孕激素受体（PR）（+）/人表皮生长因子受体2（HER-2）（-）、细胞角蛋白（CK）5/6（-）。

　　术后给予“FEC（5-氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺）→D（多西他赛）”6个疗程辅助化疗和辅助放疗，化疗结束后给予他莫昔芬内分泌治疗至今已31个月。

　　本次激素测定结果为E2：93 pmol/L、FSH： 48.2 U/L。患者手术前月经正常，化疗3个疗程后停经，约6个月后有间断行经2次，量少，间隔大约2个月，末次月经距今约23个月。母亲绝经年龄大约51岁。

　　问题

　　1. 患者目前的卵巢功能状态如何判定？

　　2. 患者的后续辅助内分泌治疗是否需要调整？

　　解析

　　该患者可初步判定为绝经后状态，依据如下：

　　1. 患者年龄大于50岁。

　　2. 患者化疗后连续停经已经达到23个月（接近24个月）。

　　3. 本次激素水平测定已经在绝经范围内。

　　4. 患者母亲绝经年龄为51岁可作为参照。

　　对该患者应再连续测定外周血激素水平2次，间隔1个月以上，如果激素水平仍在绝经后范围，且没有来月经，则可判定为绝经后患者。

　　鉴于患者已经完成2至3年的他莫昔芬辅助内分泌治疗并进入绝经后状态，而且患者手术时有3个以上淋巴结转移，尽管已接受术后常规辅助治疗，但后续复发的风险仍不可低估。因此，辅助内分泌治疗可换成第三代AI至内分泌治疗满5年，或者AI继续治疗5年，根据循证医学证据，这一换药治疗与他莫昔芬治疗5年相比可进一步降低复发风险。

　　病例二

　　女性，现年38岁，右乳腺癌根治术后近2年，原发灶免疫组化结果：ER+++/PR+/HER2-。术后给予“EC（表柔比星+环磷酰胺）×4、序贯D×4”共8个疗程、常规辅助放疗及他莫昔芬内分泌治疗。化疗后闭经5个月，服用他莫昔芬3个月后有间断性月经来潮。末次化疗11个月后肿瘤复发。

　　6个月前，常规复查发现肝脏占位，长短径分别为3.0×2.5 cm和1.5×1.0 cm。肝脏活检免疫组化结果： ER+/PR-/HER2-。肝脏穿刺病理检查证实为转移性腺癌。其他部位无明显转移。

　　给予每周紫杉醇（80 mg/d，d1、8）联合卡培他滨（1125 mg，Bid，d1~14，每3周为1个疗程），已完成6个疗程，最佳肿瘤疗效评价为部分缓解（PR）。患者末次月经距今约7个月,激素测定结果为E2：102 pmol/L、 FSH：38.0 U/L。

　　问题

　　1. 患者目前的卵巢功能状态如何判定？

　　2. 如果选择内分泌治疗维持，应选择什么药物或方案？

　　解析

　　目前无法判定该患者为绝经后状态，依据如下：

　　1. 患者年龄小于40岁。

　　2. 末次月经距今仅7个月（即使年龄达到45岁，也需要持续停经时间达24个月以上）。

　　3. 该患者的停经可能与最近的联合化疗有关，其激素水平接近绝经标准下线可能由于卵巢功能暂时受损所致。

　　该患者目前年龄仅38岁，术后辅助化疗后闭经5个月，服用他莫昔芬期间卵巢功能有所恢复，表现为月经来潮紊乱，虽然解救化疗期间持续闭经，而且外周血激素水平接近绝经后标准，但不能排除本次化疗造成的卵巢再次受损，在这种情况下，对患者的卵巢功能状态判定容易出现错误。另外，临床上常有一些患者在服用AI药物后出现月经来潮，因此，该患者的后续内分泌治疗必须以卵巢功能抑制作为前提。

　　该患者已出现内脏转移，尽管无症状，但因为年轻，无病生存期相对较短，选择联合化疗作为一线解救治疗相对比较合理。通常情况下，ER阳性患者达到缓解后优先考虑给予内分泌治疗作为后续维持治疗手段，但必须对患者卵巢功能状态进行正确判定。也可以选择卡培他滨单药维持治疗一定时间后逐步转至内分泌治疗，可能更有利于患者的疾病控制。