随着外科技术和对直肠癌病理认识的发展，近年来人们提倡坚持肿瘤根治原则的基础上对低位甚至超低位直肠癌行保肛手术。日前， 特邀北京世纪坛医院结直肠肛门外科主任罗成华教授做客《专家访谈录》与我们共同探讨超低位直肠癌保肛术的要点以及术中、术后的注意事项。

括约肌间切除术操作要点：

　　腹部游离时要按照TME（全直肠全系膜切除术）原则（(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm）。从直肠整个系膜的外包膜外向下游离直至盆底的提肛肌裂孔，游离到相当于齿状线以下的水平。游离完腹部后，再从肛管的中部环形切开肛管，从内、外括约肌之间向上游离，然后与盆腔的游离会合，此时可完整切除肿瘤，应保证下切缘距离肿瘤至少一厘米以上，保留外括约肌，切除大部分内括约肌，然后将结肠拉下来与肛管吻合。

手术注意事项：

　　一、这种手术中可能需要将结肠拉至非常低的位置进行吻合，而此时的吻合技术非常重要；二、肠管一定要有张力从而能够达到一定长度，肛管要求血运良好，并且需要尽量防止发生吻合口漏；

　　三、处理直肠侧韧带时应靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛；

　　四、术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损；

　　五、手术中还要按照国际上的惯例，切除后不能马上使用肛门，而是要做一个临时性的回肠造口改道，术后三个月，肛门处愈合良好了，通过排粪造影检查确认排便功能没有问题了，再关闭临时造口，开始正常通过肛门排便。

术后注意事项：

　　超低位保肛手术术后大便次数必然会多于平常，但是这不必担心，术后两年左右大便次数就会逐渐恢复到正常状态，远期效果较好。为了提高术后的生活质量，目前，国际上做了一些技术改进，如切完肛管和直肠以后，不是直接将结肠与肛管吻合，而是先做一个存储大便的袋子即“J”型储袋（J-pouch），然后再与肛门结合，这样就增加了一个存储大便的功能，明显减少术后大便次数从而明显改善术后生活质量。

综上，可以说TME加ISR再加“J”型储袋的一系列技术综合起来才实现了超低位保肛门。