全胃切除后消化道重建的实践与思考
自 1897 年 Schlatter 完成第 1 例全胃切除术至今的 100 多年间，见诸 报道的消化道重建方式已逾 60 种，但仍无一种为学界普遍认可的最理 想的重建方式。重建方式的选择不仅影响到患者术后的营养状况和生 活质量，对恶性肿瘤患者进而还影响到术后的辅助治疗和总生存期。纵 观 100 多年间重建方式演进的过程，历经了从单纯重建消化道的连
潘源
主任医师，医学 博 士 。 曾 于 2005~2006 年 在美国 M.D. 安 德 森 癌 症 中 心 作高 级 访 问 学 者 ；承 担 并 完 成 省 市 级 及 校 级 多 项 课 题 ；参编 多 部 著 作 ，在 国 内 外 期 刊 发 表 论 文20 余篇。
自 1897 年 Schlatter 完成第 1 例全胃切除术至今的 100 多年间，见诸 报道的消化道重建方式已逾 60 种，但仍无一种为学界普遍认可的最理 想的重建方式。重建方式的选择不仅影响到患者术后的营养状况和生 活质量，对恶性肿瘤患者进而还影响到术后的辅助治疗和总生存期。纵 观 100 多年间重建方式演进的过程，历经了从单纯重建消化道的连续 性，到模拟胃的食物储袋功能，再到从功能上保留食物的十二指肠通过 和小肠神经传导的完整性，体现了从形态学到功能学的认识进步。
理想的重建方式
理想的重建方式应具备以下特征：① 最接近正常生理状况，包括保留原有胃的 储袋功能和食糜消化的正常通路；②损伤 小，包括不切断或少切断肠管、减少吻合和 残端闭合数量、减少出血和污染、缩短手术时间等；③并发症少，包括返流、排空障碍等；④术后恢复进食快，缩短住院时间；⑤简单易行，容易在各级医院推广实践。
重建方式的分类
以 是 否 重 建 储 袋（pouch）和 食 物 是 否经过十二指肠为标准，可将有报道的所有 重建方式分为以下 4 类：
食物不经十二指肠＋无储袋
此类中比较有代表性的当属 Schlatter 于 1897 年完成的首例全胃切除＋食管-空 肠端侧吻合术（图 1A），和 1947 年 Orr 创立 的 Roux-en-Y 重 建 方 式（图 1B）。 其 中Roux-en-Y 术式虽有术后发生 R-Y 滞留综合 征（RSS）的 隐 患 ，但 至 今 仍 是 全 球 范 围 内全胃切除后消化道重建的首选方式。
食物不经十二指肠＋储袋
此种术式为在 Roux-en-Y 重建基础上 加一储袋（图 2A、图 2B、图 2C）。虽储袋的 增加延缓了食物的运行，减少了倾倒综合 征的发生，但切断空肠，破坏了肠道神经传 导的连续性，故对 RSS 的发生并无改善。
食物经十二指肠＋无储袋
1952 年 Longmire（图 3A）首先提出了间 置空肠的概念，恢复了食物流经十二指肠 的正常消化途径，理论上有利于营养物质 的消化吸收。1999 年郝希山创立了“功能 性间置空肠代胃术”（FJI）（图 3B），在不切断空肠的前提下，通过适度结扎，保留食糜通过十二指肠并与胆汁、胰液接触的正常 生理途径，同时也保留了空肠血运和神经 传导的完整性。
食物经十二指肠＋储袋
此种术式在 Longmire 术式的基础上于 间 置 段 空 肠 加 做 储 袋(图 4A、图 4B)，或 在 Roux-en-Y 基 础 上 加 十 二 指 肠-空 肠 端 侧吻合且近端加做储袋（图 4C、图 4D），即所 谓的双管法。虽从理论上顾及了储袋和食 物经过十二指肠两大功能，但在实际使用 中因操作过于繁琐、增加了并发症的发生概率，且疗效亦无明显改善，因而目前已较少使用。
图1~4胃全切术后 不同的重建方式
全胃切除后消化道重建方式的争议
保留空肠完整性的意义
随着外科微创理念的深化，前瞻性研 究结果的支持，越来越多的学者已经认识 到在消化道重建中保持空肠完整性，对于 减少重建后小肠运动障碍具有重要意义。多数报道证实，重建中对于肠道的切断、吻合等外科操作，会损伤小肠起搏细胞——Cajal细胞，进而造成术后小肠运动失调，并 影响代胃的功能。另有报道显示，手术切 断小肠9个月后，位于断端近侧的新的起搏 点才会发挥作用。尽管如此，对于小肠的 横断和吻合仍会改变切端远侧肠管的收缩运动在时间和空间上的协调性，使远侧小 肠蠕动减少、食糜通过变缓。有研究提示， RSS的发生即由于切断空肠破坏了小肠及 神经传导的完整性所致。
笔者与同事于2007年对我院18年间 接受6种全胃切除消化道重建术式的704 例胃癌患者进行回顾性分析发现，与切断 空肠组相比，不切断空肠组在术后返流性 食管炎、RSS发生率和恢复进食时间方面具 有优势，证明了保留空肠完整性在重建中 的临床意义。
保留食物十二指肠通过的意义
正常消化活动中，食糜经过十二指肠 时与胆汁和胰液混合，并刺激CCK-PZ和胰 岛素等激素的分泌。因此，保留食物的十二指肠通过对于消化吸收具有积极的意 义。然而，不同中心的前瞻性临床研究结 果却存有分歧。Schwarz等发现，保留组在 术后6个月开始体重增加，而不保留组则继 续下降，因此建议所有术后预期生存期大 于6个月的患者均应行保留十二指肠食物 通过和储袋的消化道重建。而一项纳入19 个随机对照研究（RCT）的荟萃分析则提示， 保留十二指肠通路虽然未增加手术风险， 却也未证实其在术后并发症、营养状况等 方面存在优势。
仔细分析此类研究，发现其中多数均 以手术相关指标（死亡率、并发症等）、术后进食状况、体重等参数作为评价标准，仅少 数以生活质量作为指标，而所用标准也不 统一。
理论上讲，保留食物的十二指肠通过， 预期改善的是患者术后的营养状态和生活 质量，而营养状况又受患者的社会经济状 况（受教育程度、疾病和营养相关知识、家 庭收入等）、精神因素、进食偏好、饮食习惯 等个体因素所左右，从而影响研究结果的 可信度。而采用全面、客观、并广为学界接 受的生存质量调查表对患者术后状况进行 全面评估，则不啻为解开这一命题的思路 之一。
重建储袋的意义
对于这一命题目前多数学者已基本达 成共识，即储袋在术后早期（数月）有使患 者的单餐进食量增加、返流性食管炎发生 减少的趋势，可以改善患者术后12个月内 的生活质量，但并不增加体重。不过随着 时间的延长，上述优势也逐渐消失，提示储 袋重建适用于预期生存期大于1年的患者。
因建立储袋的初衷是对正常胃形态学 上的模仿，故有理由相信储袋的形状、位置 及大小会对重建效果造成影响。但受病例 数的限制，此方面报道较少。不过多数学者同意储袋既不宜过大也不宜过小，以10～15cm左右为宜。因多数报道并未证 明重建储袋会给患者术后带来远期获益， 因此在临床实践中，建议对储袋的应用慎 重选择，不要“为储袋而储袋”，以致延长手 术时间、提高手术成本、增加吻合口瘘和感 染的发生率，毕竟简单易行也是消化道重建的考虑之一。
图5功能性间置空 肠代胃重建示意图
（箭头处为结扎点）
功能性间置空肠代胃重建的 临床研究与实践
郝希山院士自上世纪80年代起为探求 全胃切除后更符合生理的、理想的消化道 重建方式进行了大量动物试验。为同时保 留食物十二指肠通过和小肠形态功能的完 整性，他创立了“适度结扎”的概念（图5）， 即结扎力度既可以阻挡食糜通过结扎肠 段，又不致影响结扎点近端和远端肠管神 经传导和血液供应的完整性，重现了生理 状态下食物在消化道中的运行路径。由于 重建中不切断空肠，从而减少了术中污染 和手术操作给患者带来的医源性损伤，缩 短了手术时间。回顾性研究结果显示，该 术式在术后恢复时间、并发症发生率和营 养状态等方面较同期其他5种重建方式呈 现不同程度的优势，且简单易行，易于掌握 和推广，适用于术后预期生存期大于12个 月的患者。课题组正在进行的研究涉及机 制研究和前瞻性临床研究，试图寻找新的 评价重建方式效果的客观指标，并从机制 上揭示全胃切除后代胃的功能学变化。
总结
在全胃切除后消化道重建100多年的 临床实践中，60多种术式先后问世，而时至 今日仍无一种公认的最佳术式，这一临床 现状充分证明了这一领域尚有广阔的探索和研究空间，寻找理想的重建方式仍是未
来胃肠外科发展的重要方向。Roux-en-Y 术式问世半个多世纪，至今仍为多数外科 医生的重建首选。在感叹其长久生命力和 经得住时间检验的临床疗效的同时，我们 也应对这一领域今后的研究方向和临床实 践进行深刻思考。以往报道中，许多看似 更接近生理状况的重建方式在对比研究中 并未呈现预期的优势。究其原因可能有以 下两点：①缺乏恰当的、客观的评价指标导 致对研究结果的误读；②我们对胃肠道功 能学——无论是生理状态下还是重建后——了解还远远不够。仅仅追求“形似”并 未解决临床实际问题，相反有可能把简单 问题复杂化，给患者带来不必要的付出甚 至是额外的医疗风险。此外，与其他临床 研究一样，重建后的疗效既受患者个体差 异也受医生手术操作的影响，这一点在此 类研究中尤为突出。
有鉴于此，在临床研究方面，应积极开 展设计严谨、操作规范的多中心、大样本量 的前瞻性临床研究，将生活质量评价作为 临床研究的重要参考指标之一。基础研究 方面则应扩展研究领域，对胃肠道功能学 进行多角度、深层次的机制研究。临床实 践中，对体质较差和预期生存期短的患者， 应本着“宜简不宜繁”的原则，选择适合的 重建方式，降低医源性并发症的发生概率， 使患者尽快康复。
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