图1   来 自 韩 国 的 Noh 教 授 在 中 日 韩 胃癌高峰论坛上

　　图 2   AJCC、UICC、 IGCA 水 牛 城 联 席 会议

　　2012 年 4 月 21～22 日在天津召开的中日韩胃癌高峰论坛期 间，大会邀请到了日本东京癌研会有明医院胃肠外科主任、日本胃 癌学会胃癌诊治规范委员会主席、国际胃癌学会秘书长 Sano 教授 与韩国延世大学医学院普外科主任 Noh 教授（图 1）。两位国际知 名的胃癌金宝搏版本 家的大会演讲题目均与新版（第 7 版）国际抗癌联 盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）TNM 分期有关。因此本文就新版 TNM 分期的临床应用评述如下。

　　胃癌分期沿革

　　1976 年，继首次针对肿瘤分期概念进 行讨论的全国性学术会议之后，AJCC 编写 了第 1 版《癌症分期手册（CSM）》。而 20 世 纪 80 年代的第 3 版 CSM 包含了所有主要肿 瘤部位。1987 年以来，AJCC 和 UICC 开始 联合出版第 4 版 TNM 分期，以促进其在全 球范围内的应用。20 世纪 90 年代，专家们 开始对 TNM 分期系统进行修订，至 2002 年 第 6 版 TNM 分期，胃癌的 TNM 分期没有得 到实质性更新。日本胃癌研究会早在 1962 年即编辑出版了第 1 版《胃癌处理规约》，迄 今已有 14 版问世。新版日本规约与 TNM 分期整合。与 UICC-AJCC TNM 分期比较， 日本的胃癌分期包含了更多的内容：内容涉及诊断、治疗、分期、病理以及治疗反应评价等。

　　2008 年 8 月 19 日，AJCC、UICC、国际胃 癌学会（IGCA）在美国纽约州的 Buffalo（布 法罗，水牛城）召开了旨在修订和统一胃癌 分期的会议（图 2），第一次邀请了日本胃癌 专家参与胃癌 TNM 分期的制订工作。随后 修订的第 14 版《日本胃癌治疗规约》表明， 胃 癌 的 分 期 在 世 界 范 围 内 首 次 实 现 了 UICC、AJCC 和 JCGC（日本胃癌学会）三大 系统的统一，为在世界范围内横向评价胃 癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的 临床研究具有不可估量的作用。

　　2009 年 3 月 4 日 ，第 81 届 日 本 胃 癌 研 究学会委员会在东京召开，本次会上修订 的胃癌治疗规约具有里程碑性的意义。于2010 年 3 月 初 正 式 发 布 的 新 版（第 14 版）《日本胃癌治疗规约》首次将胃癌的 N 分期 与 UICC 的 TNM 分期相统一，但与后者略有 差别：日本的新规约将 N3 定义为 7 个及以 上淋巴结转移，包括了 UICC/AJCC 分期中 的 N3a 和 N3b。

　　第 14 版《日本胃癌治疗规约》及第 7 版 UICC/AJCC 的 TNM 分 期 中 有 明 显 改 动 之 处，也是目前临床热点，主要包括下列几部 分内容。

　　保脾清扫 No.10 淋巴结

　　对于胃上部进展期癌的治疗，是否为 了完全清扫 No.10、No.11d 淋巴结而联合脾 切除仍存在争议。目前 JOCG 0100 研究正 在进行中，提示至少应对浸润胃上部大弯 的进展期癌所进行的根治术采取切除脾脏 的完整清扫术。另外，对有明确的脾门淋 巴结/脾动脉旁淋巴结转移者，保留脾脏可 能导致癌残留，在此情况下可考虑行联合 脾脏的切除。但是目前大家对胃癌联合脾 切除的意义一直存在争议。

　　Ikeguchi 等报道，当进展期胃癌有浆膜 浸润、局部淋巴结转移时需联合脾脏切除， 因为脾门淋巴结转移率为 20.9%，未能根治 者 预 后 差 ，而 根 治 者 与 无 转 移 者 预 后 相 当 。 Wan 报 道 ，保 脾 组 与 切 脾 组 的 平 均 No.10 淋巴结数分别为 6.49 枚和 6.83 枚，两 组 的 No.10 淋 巴 结 转 移 率 分 别 为 12.4%和11.7%，没有统计学差异。最近上海瑞金医 院报道，切脾组与保脾组的并发症发生率 分别为 11.5%和 27.5%，平均住院天数分别 为 27.3 天和 20.3 天。两组患者的 5 年生存 率 分 别 为 41.0%和 39.2%，无 统 计 学 差 异 。因此，研究者认为脾脏未受癌侵犯时应予以保留。Noh 教授也认为，肿瘤直接侵犯脾 脏或脾胃韧带、脾门有明确肿大的淋巴结 是切脾的适应证，否则应该尽量采取保留 脾脏的 No.10 淋巴结清扫。

　　当清扫 No.10、No.11 淋巴结时，可以采 取两种手法。其中，游离脾胰体尾法先离 断食管，再完全游离脾结肠、脾膈韧带及脾 胰尾周围的软组织，将胃近端与脾胰体尾 充分游离后置于腹腔外，这样在直视下清 扫脾门区及脾动脉周围淋巴结既安全又彻 底。但是该方法的明显缺点是清扫后脾脏 过于游离，容易造成脾蒂扭转及脾缺血、感 染等并发症的发生。Noh 教授本人现在更 习惯于（脾脏）原位 No.10 淋巴结清扫，即采 用超声刀顺利完成原位 No.10 淋巴结的清 扫（图 3）。

　　全网膜囊切除的必要性

　　全网膜囊切除包括大网膜、横结肠系 膜前叶及胰腺被膜的完整切除（图 4）。第14 版《日本胃癌治疗规约》对全网膜囊切除 的 描 述 是 对 于 肿 瘤 侵 透 胃 后 壁 浆 膜 的 病 例，尽管切除网膜囊可以达到清除网膜囊内微小种植病灶的目的，但是尚无高级别 的证据证明其对预防腹膜复发有益。由于 这可能造成血管或胰腺的损伤，至少对于 没有浆膜浸润的胃癌患者最好不要进行该 手术。但是有小型随机对照试验报告，对 于浆膜浸润性胃癌，网膜囊切除可能改善 患者预后。该研究为日本 10 家医院参与的 多中心临床研究，课题组在 2009 年第 8 届 世界胃癌大会上报告了该研究 3 年随访结 果：206 例进展期可手术的 T2 和 T3 期胃癌 患者被随机分为全网膜囊切除组与单纯大 网膜切除组，两组患者的 3 年总生存率分别 为 86%和 79%，3 年 无 复 发 生 存 率 分 别 为76%和 73%（P=0.36）。虽然无统计学差异，但是已经看到改善的趋势。最终结果将于 今年公布。

　　No.14v 淋巴结清扫的必要性

　　在 新 版《日 本 胃 癌 治 疗 规 约》中 ， No.14v 淋巴结转移属于远处转移（M1），不 再属于标准根治性淋巴结清扫范围。我们 自己的数据显示，远端胃癌 No.14v 淋巴结 转移率大约为 5%。国内徐克锋报道，采取 常规病理与端粒酶活性检测发现，胃下部 癌 No.14v 淋巴结转移率为 17%，常规检查 阴性病例中 29.5%发生微转移，总的 No.14v 淋巴结转移率高达 41.5%，因此建议常规清 扫 No.14v。另外有学者认为，No.6 淋巴结的 转移状态对判断 No.14v 淋巴结是否转移可以提供参考。

　　Noh 教 授 发 表 在 2011 年《英 国 外 科 杂 志》的 文 章 ，总 结 了 1991～1995 年 1104 例 清扫 No.14v 淋巴结的病例，结果发现，无论 肿瘤的病理分期如何，一旦 No.14v(+)，患者 的预后极差。因此 Noh 教授认为，根据他们 的 数 据 ，No.14v 淋 巴 结 转 移 可 以 被 视 为 M1。因此在实际工作中应该根据患者具体 情况及术者经验，决定是否进行 No.14v 淋 巴结清扫。图 5 为清扫完 No.14v 淋巴结后 的手术野。

　　标准胃癌根治术

　　随着荷兰临床研究 15 年随访结果的发 表 ，东 西 方 学 者 首 次 在 标 准 胃 癌 根 治 术

　　（D2）上达成了共识：欧洲与美国（NCCN）在2011 年同时推荐将 D2 作为有经验医疗中 心进展期胃癌的标准术式。我们自己的数 据表明，与仅清扫胃周淋巴结的病例比较， 采取标准（D2）根治术可以明显提高进展期 胃癌患者生存。D2 根治术的推广，在过去20 年间大大提高了胃癌患者的 5 年生存率， 这种变化也出现在亚洲以外的国家。

　　根据英国近年来的经验，胃癌术后 5 年 生存率在此期间由 15%提高到 41%，根治性 切除率由 33%提高到 73%。Hartgrink 的研 究结果显示，对 N2 期胃癌行 D2 淋巴结清扫 对提高生存率有明显的正面作用，D2 根治 术可以明显改善Ⅱ期及ⅢA 期胃癌患者预 后。近年来，越来越多西方学者支持 D2 作 为进展期胃癌的标准术式，他们发现，手术 并发症主要与术者的经验相关，且随着术 者经验的积累而逐步减少。

　　近来的研究还显示，D2 根治术中，随着 淋巴结清扫数目的增加，患者的生存率亦有所提高。Huang 研究了 211 例接受 D2 根治 术 但 没 有 淋 巴 结 转 移 的 胃 癌 患 者 后 发 现，总的 5 年生存率为 82.2%；对于相同浸 润深度的胃癌，淋巴结清除数目越多，患者 生存率越高；淋巴结清除数目在 15 枚以上（T1～2 期）及 20 枚以上（T3～4 期）的患者， 有显著的生存优势，因此淋巴结清除数目 是独立预后因素。我们的研究也显示，虽 然没有统计学意义，但接受 D2 根治术的淋 巴结清扫数在 20 枚以上者的生存较 20 枚 以下者为优。

　　图 3 原位清扫 No.10淋巴结

　　图 4 全 网 膜 囊 切 除 后的手术野

　　图 5 清 扫 完 No.14v淋巴结后的手术野

　　图 6 完 成 标 准 胃 周 淋 巴 结 清 扫 术 后 的 手术野

　　  Noh 教 授 的 团 队 最 新 发 表 在《癌 症》（Cancer）上 的 论 文 ，回 顾 性 分 析 了 1987～2007 年间

　　接受 R0 手术 10010 例胃癌患者的 预后，并将所有病例分为检出淋巴结≤15 个组（不足组）和＞16 个组（满足组）。根据 新版 TNM 分期，在 T1N0M0 病例中，无论是 T1 病例（不足组 203 例、满足组 4075 例，P<0.001），还是 N0 病例（不足组 257 例、满足 组 5439 例，P=0.01），远期生存率均有显著 差异。该结论证实，即使是对于早期胃癌， 淋巴结清扫数目未达到 16 枚仍不能正确预测患者的预后。图 6 为完成标准胃周淋巴结清扫术的手术野。

　　新版《日本胃癌治疗规约》，基于已有 的淋巴转移频率及清扫效果相关的数据， 将淋巴结清扫范围定义为 D1/D2，并根据不 同的胃切除术式规定系统的淋巴结清扫范 围 。 对 于 超 范 围 的 清 扫 及 清 扫 不 足 的 情 况 ，应 采 用 如 下 方 法 记 录 ，如 D1+No.8a、 D2-No.10 等 。 全 胃 切 除 术 D2 是 指 D1 + No.8a、9、10、11、12a；远端胃切除术 D2 是指 D1+No.8a、9、11p、12a；近端胃切除术 D2 是 指 D1+No.8a、9、10、11；另外，对于食道浸润 癌的全胃切除术和近端胃切除术 D1 需追 加 No.20，D2 需追加 No.19、20、110、111；对 T2 以上肿瘤原则上应进行 D2 清扫术。

　　此 外 ，由 于 既 往 大 量 临 床 研 究 显 示 ， No.7 淋巴结具有很高的转移频率，因此在 新版《日本治疗规约》中，将其纳入 D1 清扫 范围。对于胃下部癌，从本版开始 No.14v 组淋巴结不再包含于区域淋巴结。因此确 诊 No.14v 转 移 的 情 况 应 记 录 为 M1。 但 是 No.14v 转 移 的 患 者 中 长 期 生 存 的 并 不 少见 ，因 此 不 能 否 认 本 组 淋 巴 结 的 清 扫 效果。清扫了 No.14v 淋巴结的情况可记录为D2+No.14v 以备将来的分析需要。

　　扩大胃癌根治术

　　对于进展期胃癌，D2 根治术作为标准 的 手 术 方 式 ，已 获 得 广 泛 的 认 同 与 普 及 。 但对胃癌扩大根治术是否能够使部分胃癌 患者生存率得到进一步提高，以及扩大胃 癌根治术的适应证和并发症，仍需要进行 进一步的探讨。

　　目前扩大淋巴结清扫的适应证为：① 癌肿浸润胃浆膜或侵及周围脏器，但无肝 脏、腹膜等远处转移者；②革袋胃；③第 2 站 淋巴结阳性，尤其第 3 站淋巴结阳性者；④ 术者具有实施 D2、D3 根治术的熟练技能；⑤患者一般情况能承受 D3 以上手术，年龄 宜限制在 70 岁以内，以保证手术安全。

　　Yoshikawa 等研究发现，N1（+）的进展 期胃癌的腹主动脉旁淋巴结转移率为 1%， N2（+）者为 20%，N3（+）者为 43%，而Ⅲa 期 为 9%，Ⅲb 期为 19%，Ⅳ期为 56%，并认为 行 D2 手术加腹主动脉旁淋巴结清扫可更 准确地判断淋巴结转移情况和有利于改善 预后。

　　来自我国台湾的前瞻性随机对照研究发现，D3 手术与 D1 手术相比可显著改善胃癌患者的预后。詹文华的

　　研究表明，对 73 例进展期胃癌患者在 D2 或 D3 胃癌根治术 的 基 础 上 加 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 清 扫（PAND）组的平均生存期为（56±3）个月，而 非 PALD 组仅为（42±4）个月，两组的中位生 存 期 则 分 别 为（62±6）个 月 和（29±3）个 月（P<0.01）。

　　在第 8 届世界胃癌大会上，来自意大利 的 2 家肿瘤中心报告了他们的胃癌治疗效 果：截止到 2008 年，60%的患者接受了 D2+ 根治术，平均淋巴结清扫数达到 50 枚，手术 死亡率为 2.1%。Takashi 等的研究发现，对 于那些具有高度淋巴结转移可能的特殊部 位病例，选择性进行腹主动脉旁淋巴结清 扫不失为进展期胃癌的治疗策略之一。因 此我们提倡，在进展期胃癌手术中常规探 查 No.16 组淋巴结，如发现肿大，应予以切 除，避免将转移淋巴结残留在局部。有经 验的外科医生进行扩大淋巴结清除术并不 会使并发症发生率和死亡率提高。

　　淋巴结新分期的临床应用价值

　　在 我 们 先 前 的 研 究 中 ，虽 然 第 6 版 TNM 分期和 JCGC 的 N 分期均能在一定程 度 上 预 测 不 同 N 分 期 胃 癌 患 者 的 预 后 情况，但也都有其不足之处。与近期的多数研究相同，我们的研究证实，由于胃癌手术 清除的淋巴结个数的差异，淋巴结转移率 也是预测患者预后的方法之一。另外，在 现有的 TNM 分期中，将淋巴结外软组织阳 性（EM）按照淋巴结转移处理，但我们的研 究显示 EM 是胃癌的独立预后因素，这应该 是一种介于淋巴结转移与腹膜种植之间的 转 移 形 式 。 Etoh 的 研 究 也 表 明 ，随 着 EM 数的增加，胃癌患者的 5 年生存率迅速下 降，但不是表现为线性关系；相对于淋巴结 转移来说，EM 可能更类似于腹膜种植，但 胃 癌 腹 膜 种 植 的 患 者 几 乎 没 有 治 愈 的 可 能，而 EM 患者中有长期生存者，这又有别 于腹膜种植。因此作者认为 EM 与肿瘤进 展和预后不良明显相关，应包含在 TNM 分 期中。

　　新版 TNM 分期中 N 分期的临床应用价 值有待大量的临床验证。在第 8 届世界胃 癌大会上，来自日本和法国的临床研究均 未能证实新版 N 分期的临床应用价值。由 于我们前期的研究未能证实第 6 版 UICC N 分期和 13 版 JCGC N 分期的临床价值，因此 我们制定了改良的 N 分期：N1 为 1～4 个淋 巴结转移，N2 为 5～8 个淋巴结转移，N3 为

　　≥9 个淋巴结转移。采取该 N 分期法，我们 的资料显示这能够很好地预测患者预后。 最近我们总结了一组 456 例患者的临床病 例资料,来验证新版 N 分期的临床价值。术 中清扫的平均淋巴结数为 26.75 枚。结果 发现，新版 N 分期有很好的临床预测价值（图 7），而第 5、6 版 N 分期中的 N2 和 N3 生 存曲线发生重叠。

　　我们最近的研究还发现，阴性淋巴结数据同样可以很好地判断患者预后。分层 分析发现，在 9 个以下阴性淋巴结患者中， 所有患者的淋巴结转移率均在 40%以上， 因此患者预后差；而在阴性淋巴结数超过

　　15 个的病例中，2/3 无淋巴结转移，因此患 者预后佳（图 8）。

　　国际胃癌学会胃癌分期项目

　　UICC 第 7 版 TNM 分期委员会所采用的 主要是来自其成员国欧洲、美国的食管癌 数据以及来自日本和韩国的胃癌数据，而 该分期并不能反映全球胃癌病例的真实情 况。从第 7 版 TNM 分期开始，日本参与其 中。日本胃癌学会决定积极准备数据为未 来 TNM 分期的修订工作提供技术支持，并 建议国际胃癌学会成立特别项目组，以收 集全球胃癌病例数据。2011 年 4 月在首尔 举办的第 9 届世界胃癌大会期间，国际胃癌 学会理事会讨论了该项目的实施细节，而 Sano 教授则被任命为该项目的主要研究者（PI）。该项目计划从全球 23 个国家的 55 家 研究所（医院）共收集采取根治手术并有 5 年完整随访资料的 2.5 万例胃癌病例。其 中日本的 15 家研究所（医院）提供 1 万例， 韩国的 10 家研究所（医院）提供 1 万例，其 他 21 个 国 家 的 30 家 研 究 所（医 院）提 供5000 例。Sano 教授已正式邀请我院参加该 项目并提供相应病例。该项目完成后将为 新版 TNM 分期提供客观依据，使胃癌 TNM 分期具有真正意义上的国际化，为在国际 间横向比较疗效、开展国际合作与交流提 供平台。