日本从 1962 年开始制定和出版了第 1 版《胃癌临床和病理处理规 约》，经过多次修订，到目前已出版了第 14 版《胃癌处理规约》。可以说，《胃癌处理规约》[以下简称《规约》]反映了日本胃癌诊疗发展的历史，是 日本各个时期胃癌诊治的“金标准”。第 13 版和第 14 版《胃癌处理规约》 的出版时间间隔 10 年，在这 10 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显 著的进步。2001 年 3 月，日本制定了《胃癌治疗指南》[以下简称《指 南》]。从此，《规约》和《指南》有了明确分工，《规约》主要是正确记载胃癌 术前和术后的情况，与临床决策有关；《指南》主要是规范胃癌治疗。

　　为了便于国际交流和国际标准化的需 要，日本出版了英文版《规约》和《指南》，采 用了与国际抗癌联盟（UICC）相同的 TNM 分 期，关于化疗和放疗的评价标准，在 RECIST 基础上，增加了胃原发病灶为非目标病灶的 评价。新版《规约》具体修改要点如下。

　　记载法的原则

　　把原来的术前临床、术中所见、术后病 理 及 综 合 所 见 简 化 为 临 床 分 类 和 病 理 分 类。关于 T、N、M，记载认为诊断确实的分 类，不采用存在疑问的情况，如 CT 检查示 淋巴结不能诊断为转移，即为 N0。

　　第 13 版《规 约》将 所 见（findings）区 分 为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用 的 TNM 分 类 ，记 载 为 分 类（classification）， 根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组织学信息决定病理分类。代表病例综合所见一词不再使用，记 载临床分类和病理分类两者。

　　随着新抗癌药物的研发，新辅助化疗 的疗效提高，切除标本的组织学所见未必 能 正 确 表 示 其 肿 瘤 原 来 的 进 展 度 。 本 版 TNM 分类的接头词采用 y，以区别术前治疗 后的临床、病理学分类。

　　肿瘤的进展度

　　1.原发病灶的记载

　　肉眼类型分类

　　（1）基本分类

　　肿瘤浸润深度达黏膜下层时，多数所 见的肉眼形态为浅表型，累及到固有肌层 时，多半显示的肉眼形态为进展型。从黏 膜面观察胃癌，将其形态分为 0 至 5 型，0 型用于早期胃癌的肉眼形态分类，可进行亚 分类。该肉眼分类与浸润深度的判断没有 关系，不必同时记载浸润深度（临床分类的 推测）。对于接受过新辅助放化疗的病例， 在接头词前加 y。

　　0 型浅表型：癌组织浸润至黏膜下层时 多数可见的肉眼形态。

　　1 型隆起型：显示明显隆起的形态，和 周围的黏膜界限清楚。

　　2 型局限溃疡型：形成溃疡，围绕溃疡 的胃壁肥厚，和周围黏膜界限形成比较明了的癌堤。

　　3 型浸润溃疡型：形成溃疡，包绕溃疡 的胃壁肥厚，和周围黏膜不清，形成不明了 的癌堤。

　　4 型弥漫浸润型：没有显著的溃疡和癌 堤，以胃壁肥厚、硬化为特征，病灶和周围 黏膜的界限不清楚。

　　5 型不能分类：难以分类为上述 0～4 型 中的哪种类型。

　　（2）0 型（浅表型）的亚分类

　　0-Ⅰ型隆起型：可见明显的肿瘤状隆 起。

　　0-Ⅱ型浅表型：轻微的隆起或凹陷，或 几乎不能辨认。

　　0-Ⅱa 型浅表隆起型：浅表型，可见低 的隆起。

　　0-Ⅱb 型浅表平坦型：不超过正常黏膜 的凸凹，看不到隆起或凹陷。

　　0-Ⅱc 型浅表凹陷型：可见轻度糜烂或 者黏膜的浅凹陷。

　　0-Ⅲ型凹陷型：可见明显深的凹陷

　　注：应注意区别 0-Ⅰ型和 0-Ⅱa 型，在 第 13 版《规约》以前，隆起的高度在正常黏膜

　　2 倍以内为 0-Ⅱa 型，超过该高度则为 0-Ⅰ 型，实际临床上，一般隆起高度在 2～3 mm 以内为 0-Ⅱa 型，超过该高度为 0-Ⅰ型。

　　组织学类型分类

　　恶性上皮性肿瘤进行亚分类时，应按照数量上占优势的组织学类型进行分类，在包含不同组织学类型的情况下，从占优 势的组织学类型依次列出（如：tub1＞pap）。 在 TNM 分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，应将低分化程度作为组织型进 行分类。TNM 组织分化程度分类如下：

　　GX:不能评价分化程度；

　　G1: 分化良好； G2: 中度分化； G3: 低分化； G4: 分化不明。 浸润深度（T）

　　浸润深度用 T 分类记载，并表示浸润胃 壁各层及其他脏器，记载为 M，SM，MP，SS， SE，SI。在表示临床分类和病理学分类时， 在 T 前面分别加接头词 c 和 p，但在 M 和 SM 中不用（如：病理学上的黏膜内癌 pT1a，不 能 用 pM 表 示），且 M 层 癌 包 括 黏 膜 肌 层 。 在多发病灶的情况下，T 表示癌细胞浸润深 度 最 深 部 位 的 肿 瘤 。 无 论 有 无 淋 巴 结 转 移，T1 肿瘤为早期胃癌。

　　TX：癌细胞浸润深度不明。 T0：没有癌。 T1：癌细胞浸润深度局限在黏膜层（M）

　　或黏膜下层（SM）*。 T1a：癌细胞浸润深度局限在黏膜层。 T1b：癌 细 胞 的 浸 润 深 度 局 限 在 黏 膜下层。

　　T2：癌细胞浸润超过黏膜下层，达固有肌层（MP）。

　　T3：癌细胞浸润深度超过固有肌层，达 浆膜下层（SS）。

　　T4：癌 细 胞 浸 润 接 近 浆 膜 表 面 或 露 出 ，或 侵 犯 其 他 脏 器（SE）：T4a：癌 细 胞 浸 润 接 近 浆 膜 表 面 或 者 突 破 浆 膜 露 出 在 游 离腹腔（SE）**；T4b：癌细胞直接侵犯其他脏 器（SI）***。

　　*对 SM 层进行亚分类的情况为：癌浸润黏 膜 肌 层 不 足 0.5 mm 为 SM1 或 pT1b1，超 过0.5 mm 则为 SM2 或 pT1b2。

　　** 肿瘤即使浸润了大网膜、小网膜，在没 有露出浆膜面的情况下，仍为 T3。

　　***T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他 脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹 壁、肾上腺、小肠和后腹膜腔。浸润浆膜累 及大网膜、小网膜时不能定义为 T4b。浸润 横 结 肠 系 膜 ，累 及 系 膜 内 血 管 或 系 膜 后 叶 时为 T4b。TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜 不能认为是 T4b。

　　第 7 版 TNM 分类统一了从食道到大肠 的消化道 T 分类，新版《规约》也与此对应。 为了避免分期变动的混乱，增加 T 表示浸润 深度，如 T1b（SM）、T4a（SE）等。

　　癌 组 织 的 间 质 量 、浸 润 增 殖 方 式 及 脉管侵袭（浸润深度在 T1b 以下肿瘤的记载）

　　（1）癌组织的间质量

　　髓 样 型（medullary type，med）：癌 组 织 间质量特别少。

　　中间型（intermediate type，int）：介于髓 样癌和硬性癌中间。

　　硬 性 型（scirrhous type，sci）：癌 组 织 间 质量特别多。

　　注：TNM 分类中，多发（multiple）用（m） 或（个数）表示。如 T2（m）、T1（3）等。

　　（2）癌组织的浸润增殖方式（INF）

　　INFa：癌细胞灶显示膨胀性生长，和周 围组织境界清楚。

　　INFb：癌细胞的生长状态处于 INFa 和INFc 的中间状态。

　　INFc：癌细胞灶显示浸润性生长，和周 围组织的境界不清楚。

　　（3）脉管侵袭

　　① 有关淋巴管侵袭： Ly0：没有发现淋巴管侵袭； Ly1：轻度侵袭； Ly2：中度侵袭； Ly3：重度侵袭。

　　②有关静脉侵袭：

　　v0：没有发现血管侵袭；

　　v1：轻度侵袭； v2：中度侵袭； v3：重度侵袭；

　　注 ：对 于 切 除 的 黏 膜 标 本 ，表 示 为 ly

　　（-），ly（+），v（-），v（+）。

　　2.淋巴结转移的记载

　　淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结

　　第 1～12 组及 14v 组淋巴结为区域淋巴 结，在此以远的淋巴结转移为 M1。但肿瘤 浸润食道时，第 19、20、110、111 组淋巴结也 可作为区域淋巴结。另外，对于残胃癌初次 手术时胃空肠吻合的病例，吻合部位的空肠 系膜内淋巴结也是区域淋巴结。手术时应 该清扫的淋巴结范围根据《指南》决定。

　　与 TNM 分类同步，新版《规约》引入基 于淋巴结转移个数的 N 分类。第 13、14、16 组淋巴结在《规约》中是清扫对象的所属淋 巴结，但在 TNM 分类中，其没有包含在区域 淋巴结内，若这些淋巴结转移则为 M1，所 以，TNM 分类不能像《规约》一样正确定义 淋 巴 结 的 号 码 ，尤 其 是 关 于 第 14v 组 淋 巴 结，并没有明确的记载。新版《规约》修改 为，第 13、16 组淋巴结与 TNM 分类相对应， 不 属 于 区 域 淋 巴 结 ，保 留 了 第 14v 组 淋 巴 结，作为与第 6 组淋巴结相连续的区域淋巴结。

　　淋巴结转移的记载方法

　　对于切除的病例，应记载每组淋巴结 的清扫个数和转移个数。不是胃壁周围淋 巴结转移，但在胃壁外脂肪组等发现癌细 胞，记载为淋巴结外转移。

　　（1） 淋巴结转移程度（N）

　　NX：区域淋巴结有无转移不明。

　　N0：区域淋巴结无转移。

　　N1：区域淋巴结有 1～2 个转移。

　　N2: 区域淋巴结有 3～6 个转移。

　　N3：区域淋巴结有 7 个以上转移：

　　N3a：7～15 个淋巴结转移；

　　N3b：16 个以上淋巴结转移。

　　注：要确定 N 因子，推荐取材 16 个以上淋巴结，病理学报告不到 16 个淋巴结，也可 定义为淋巴结转移阳性。

　　N 的定义是本次修改版中最大的变更 点。术前化疗和临床试验进行分期时，只要 发现区域淋巴结有转移，无论转移个数均定 义为 CN（+），由此确定最低的临床分期。

　　（2）淋巴结的转移度

　　记载清扫的每组淋巴结的转移度（转 移淋巴结个数︰清扫淋巴结个数）和全部 清扫淋巴结的转移度。

　　根据 TNM 分类，转移灶在 2 mm 以下的为微转移，可以追加记载为 pN1（mi）。应用免疫组化等方法时，发现单独肿瘤细胞或0.2 mm 以 下 的 小 簇 ，为 游 离 肿 瘤 细 胞（ITC），仅 在 这 种 情 况 下 ，pN0 记 录 为 pN0（i+），有时，通过 HE 染色也可以识别 ITC。

　　TNM 分类中，最先接受从原发病灶流 出的淋巴液的淋巴结为前哨淋巴结，检查 确定时，记录为 pN0（sn）或 pN1（sn）。

　　以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹 膜 转 移 及 腹 腔 冲 洗 细 胞 学 阳 性 以 外 的 转 移，根据新版《规约》，区域淋巴结以外的转 移全部称为 M1。但 H（肝转移）、P（腹膜转 移）、CY（腹腔脱落细胞）应与其他远处转移 区别处理，若为 H0P0CY0，记载为 M0 即可。

　　治疗效果的评价

　　1.应评价术前治疗后的肿瘤

　　2.药物、放疗的组织学效果判断标准

　　胃癌接受药物治疗和放射治疗后，可 见癌组织中癌细胞和间质反应的变化，重 视这类变化及反应程度，尤其坏死量的变 化，在组织学上进行疗效分类。

　　①建议检查和判断时，至少通过病灶 中心最大切割平面取材，进行病理学检查。

　　②以日本食道疾病研究会编写的《放 疗和化疗效果的组织学判断标准》为基准。

　　③在根据组织学切片判断困难的情况

　　下，须参考临床所见，如隆起性病变脱落的 情况等。

　　④关于疗效的判定，不要仅限于癌组 织的中心部，即使没有治疗的病例也会发 生一定程度的变性、坏死等，要重视癌细胞 浸润周边的组织学变化。

　　⑤腺癌与扁平上皮癌不同，对坏死物 质及角化物质的异物反应少见，却经常发 生变形、溶解、消失，且宿主方面的组织反 应有时呈现伴多数泡沫状组织球的黄色肉 芽肿图像，该图像是确定病灶范围的重要 线索。

　　⑥须 注 意 对 弥 漫 性 胃 癌（硬 癌）的 辨 认，有时通过组织切片难以确认癌细胞的 形态。

　　⑦治疗内容、最后治疗到手术切除及 尸检等时间，均要附加记载。

　　注 ：对 于 活 检 材 料 ，原 则 上 ，不 要 基 于 手 术 材 料 判 断 疗 效 ，仅 记 载 每 个 材 料 的 组 织学所见。

　　切除标本的处理

　　1.有无淋巴管侵袭（ly）

　　在癌细胞巢和淋巴管内皮细胞间可见 空隙的情况下，判断淋巴管侵袭并不困难，但多数情况下很难判断这个空隙是淋巴管内腔还是人工导致的变化，若不清楚的病 例 则 为 阴 性 。 接 受 内 窥 镜 下 黏 膜 切 除（EMR）、内窥镜下黏膜下剥离术（ESD）等的 病例，须根据切除标本判断是否需要后续 治疗，建议行免疫组化染色（D2-40）确认。

　　2.有无静脉侵袭（v）

　　静脉侵袭时，在癌细胞巢和内皮细胞 间没有空隙，多为肿瘤栓塞，有时根据 HE 染色判断有无静脉侵袭比较困难。对于可 疑 病 例 ，建 议 行 弹 力 纤 维 染 色（Victoria blue HE 染 色 ，Elastica-van Gieson 染 色）和 免疫组化（CD31、CD34）等，确认癌细胞巢 和静脉壁弹性纤维及内皮细胞间的关系。

　　胃活检组织诊断分类（Group 分类）

　　目前，Group 分类应用在胃和大肠的活 检诊断上。虽同是消化道癌，由于不同脏 器存在各自特征性病理学图像，以前《大肠 癌处理规约》和《胃癌处理规约》均分别制 定，自从要求消化道癌的病理诊断统一为 Group 分类后，2009 年第 7 版《大肠癌处理 规约》补充修订版变更为活检 Group 分类。通过该修订，Group 分类从组织学异型度的分类变更为病变性质的分类。新版《胃癌 处理规约》采用和大肠活检组织诊断分类（Group 分类）同样的观点，另外，标记方法 也统一了运用数字，同时，在活检诊断时， 应 在 记 录 组 织 学 诊 断 名 称 后 附 加 记 载 Group 分类。以下显示和临床对应的活检 组织诊断分类（Group 分类）。

　　Group X：因取材问题，不能进行活检组 织诊断

　　没有采集到上皮标本，即使采取了，但 因组织挫灭和热凝固等原因，活检组织不 能进行组织病理学诊断。

　　Group 1：正常组织及非肿瘤性病变

　　包括正常组织、化生性黏膜、炎症性黏 膜、化生性息肉等。糜烂、溃疡、化生性息 肉等即使镜下所见再生性反应性异型，也 诊断为非肿瘤性的组织。

　　Group 2：判 断 肿 瘤 性（腺 瘤 或 癌）或 非 肿瘤性病变困难

　　进行该判断时，记载为瘤变不明确，建 议附加记载判断困难的原因，这些原因包 括以下几点：

　　①存在异型细胞，但取材组织量不足，

　　根据细胞异型判断肿瘤性病变困难，建议 临床上再次活检取材，需确定诊断。

　　②存在异型细胞，糜烂和炎症变化严 重，判断肿瘤或非肿瘤病变困难，建议临床 上消炎后再次活检或充分观察临床经过。

　　③存在异型细胞，病理组织挫灭和损 害严重，难以判断肿瘤或非肿瘤性病变，建 议临床上再次检查，需确定诊断。

　　另外，在进行 Group 2 的诊断时，首先 病理方面应制作深切片，进行细胞增殖和 p53 免疫组化染色等相关研究，其次同一病 例应再次活检，持续诊断为 Group 2 时，建 议专家病理会诊。

　　Group 3：腺瘤

　　判断为腺瘤，肿瘤具有细胞异型性及 结构异型性的特点，诊断为良性肿瘤。

　　Group 4：判 断 为 腺 瘤 病 变 中 存 在 可 疑癌病变

　　该诊断为良性病变，但不能鉴别是腺 瘤还是癌病变。

　　Group 5：癌

　　可诊断为癌，若存在 2 种以上组织病理 学类型，建议从数量上占优势的组织学类 型开始，依次记载。

　　新版 Group 分类重要的更新是把病变 性质作为重点进行分类，可对治疗的选择 提 供 必 要 的 病 理 信 息（表 1）。 关 于 新 版 Group 2 分类，有以下补充说明：

　　对于可疑肿瘤、不能判定肿瘤性病变 或难以判定肿瘤与非肿瘤性病变的病例， 适用于 Group 2。新分类中 Group 2 必须记 载判断困难的理由和可疑的诊断，应再次 活检确定诊断。

　　由 于 胃 癌 外 科 的 临 床 实 践 不 同 ，语 言 表 述 上 的 差 异 ，对 日 本《胃 癌 处 理 规 约》的 解读，不同作者间存在一定差异，积累丰富 的胃癌诊治经验，全面复习文献，熟悉日语 文 献 并 较 准 确 的 阅 读 ，借 鉴 和 评 价 性 吸 收 国外经验，了解国际胃癌的统一规范，有助 于 指 导 和 推 进 我 国 胃 癌 治 疗 水 平 的 提 高 ， 向国际舞台迈进。