可切除的结直肠癌肝转移治疗之我见
随着外科医生技术水平的提高及医疗器械的改进，可切除的结直肠癌肝转移的定义发生了很大的变化。我们认为，肝转移灶的数量和大小不再是主要影响因素。新技术的引进进一步扩大了“可切除”的定义范围：术前门静脉栓塞可使患侧的肝脏萎缩及对侧肝脏代偿性增大，从而使部分因残余肝脏功能不足而无法切除肝转移灶的患者获得根治性切除的机会；射频消融治疗可对3 cm以下的肝转移灶进行有效治疗，避免了过多的正常肝组织的切除，从而使部分原本归于无法切除的结直肠癌肝转移变成可切除的。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一，约有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，另有15%～25%的患者将在原发结直肠癌病灶根治术后发生肝转移。肝转移灶根治切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达50%。
“可切除”的定义
随着外科医生技术水平的提高及医疗器械的改进，可切除的结直肠癌肝转移的定义发生了很大的变化。我们认为，肝转移灶的数量和大小不再是主要影响因素。国外文献曾报道过切除了80余个肝转移灶的结直肠癌肝转移患者长期生存的病例。我们亦曾经对一位肝内存在51个转移病灶的结肠癌肝转移患者施行了根治性切除术，术后随访2年无复发。新技术的引进进一步扩大了“可切除”的定义范围：术前门静脉栓塞可使患侧的肝脏萎缩及对侧肝脏代偿性增大，从而使部分因残余肝脏功能不足而无法切除肝转移灶的患者获得根治性切除的机会；射频消融治疗可对3 cm以下的肝转移灶进行有效治疗，避免了过多的正常肝组织的切除，从而使部分原本归于无法切除的结直肠癌肝转移变成可切除的。
我们的观点是，只要能在保留足够有正常功能的肝组织的前提下实现R0切除，就可认为此例结直肠癌肝转移为可切除的。
是否进行新辅助化疗
根据多年临床工作中的体会与随访结果，我们认为，对于可切除的结直肠癌肝转移术前应给予短期的新辅助化疗。一是可以检测肿瘤对化疗药物的敏感性，为术后化疗方案的制定提供依据；二是可以降低肝内肿瘤细胞的活性，减少术后肝内复发的几率。
但是化疗不是治愈癌症的有效方法，而且术前长期化疗会使肝脏发生不同程度的病理生理学改变，加大手术难度，增加手术后并发症的发生率。手术是治愈结直肠癌肝转移的最有效方法。因此在经过短期的新辅助化疗后应及时进行手术治疗。
对于新辅助治疗过程中肝内转移病灶出现进展的病例，如果经过评估后仍属于可切除的，我们会建议对患者行手术治疗。手术切除肝内转移灶，能够降低肿瘤负荷，有助于提高术后辅助治疗的效果，而且手术切除病灶会对患者的心理状况产生极大的正面影响。
同期手术还是分期手术
选择同期手术还是分期手术主要取决于患者的全身状况以及外科医生的技术水平和经验。我们认为，如果科室腹腔镜技术实力雄厚，且患者全身状况良好，应尽可能选择同期手术，肠道手术和肝脏手术分别由各专业组医生完成。腹腔镜技术的应用可明显缩短同期手术腹壁切口的长度，有利于患者的术后康复。如果科室腹腔镜手术开展不够普及，可选择同期或分期手术。分期手术的最大弊端是在原发病灶切除术后的恢复过程中出现肝转移灶的进展，从而失去了肝转移灶根治切除的机会。我科可对所有部位的结直肠癌施行腹腔镜根治手术，可对部分结直肠癌肝转移灶施行腹腔镜手术切除，手术安全性高。领先的腹腔镜技术使我科可对所有的可切除的结直肠癌肝转移施行同期手术。对于初次开腹肝转移灶切除术后肝内复发病灶，仍可采用腹腔镜手术治疗。对于位于右后叶的肝内复发病灶，可采用经胸腔、经膈肌腔镜下肝转移灶切除术。经过我们的不懈努力，每一位患者均能从腹腔镜手术中获益；我们的随访结果表明同期手术是正确的选择。
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