病历摘要

　　主诉

　　患者女性，79岁。因烦渴4年，消瘦2年，阵发性腹痛半月入院。

　　现病史

　　患者4年前因烦渴、多尿在外院就诊，诊断为2型 ，未服药，给予饮食控制治疗。1年前因空腹血糖达9.1 mmol/L，服用二甲双胍缓释片及格列齐特等降糖治疗，近3个月来多次在上海市青村镇社区卫生服务中心就诊，予饮食控制、锻炼及药物治疗，血糖控制不稳定，空腹血糖为7.5~13 mmol/L。近半月无明显诱因出现阵发性脐周胀痛，与饮食无关，无放射痛及转移性疼痛，便后能缓解，无便血、呕吐、反酸、嗳气、黄疸，无发热、盗汗、胸闷、胸痛、心悸、气急等。发病以来患者饮食及睡眠欠佳，夜尿3~4次。近1个月大便干结难解，每周1次，服用通便药后约2~3天1次。近2年消瘦明显，体重减轻约15 kg。

　　既往史

　　既往有脑梗塞病史4年余，未遗留后遗症，现常服“血塞通”及阿司匹林，未再复发。无冠心病、高血压病史；多年前因胆结石行胆囊摘除术；无传染病史、外伤史、输血史、药物和食物过敏史；预防接种史不详。

　　个人史及家族史

　　平素喜好高脂肪饮食，无烟酒等嗜好。余个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。

　　查体

　　体温36.3 ℃、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压110/70 mmHg。 一般情况良好，全身浅表淋巴结无肿大。心肺听诊无异常。全腹平，中上腹可见一长约6 cm陈旧性手术疤痕。腹软，中上腹轻压痛，无肌卫、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块；叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱，约1~2 次/分。肛指检查没有异常。

　　实验室检查

　　血常规提示，白细胞（WBC）数值为4.2×109/L，中性粒细胞占69.7%，血红蛋白（Hb）值为115 g/L，血小板（PLT）水平为90×109/L。肝功能提示，碱性磷酸酶（ALP）为153 IU/L，γ谷氨酰转移酶（GGT）值为160 IU/L。肾功能、血脂、电解质、甲状腺功能、凝血功能均正常。3次查空腹血糖值依次为9.2 mmol/L、12 mmol/L、12.8 mmol/L；糖化血红蛋白值依次为6.5%、7.2%、7.7%。空腹C肽为0.66 ng/ml（正常值范围0.81~3.85 ng/ml），餐后2小时C肽0.73 ng/ml。腹部B超显示，胆囊切除术后，胃内气体较多。心电图正常。

　　诊断

　　① 2型 ；② 腹痛、便秘待查；③ 脑梗塞后；④ 胆囊切除术后。

　　讨论要点

　　Q1

　　该病例的诊断思路？

　　Q2

　　在社区治疗中，如何把握 患者的转诊时机？

　　（上海市青村镇社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上海市金汇社区卫生服务中心、上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理，10~11版均由 杜文琪 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉 审阅）

　　上海全科医师沙龙特邀编委 上海中山医院 祝珠 教授

　病史特点

　　1. 患者系老年女性；

　　2. 因烦渴4年，消瘦2年，阵发性腹痛半月就诊；

　　3. 既往有脑梗塞史和胆囊切除术史；平素喜高脂饮食；

　　4. 体格检查提示患者有中上腹轻压痛；

　　5. 辅助检查：多次空腹血糖均显著增高，2次查糖化血红蛋白增高，空腹C肽增高；肝功能检查ALP、GGT异常。腹部超声无特殊发现。

初步诊断分析

2型 明确，LADA待排除

　　患者2型 诊断明确，建议补充相关检查以明确患者是否存在 并发症，如微血管并发症、大血管并发症、 足、心理障碍等。

　　同时，患者短时间内体重减轻15 ㎏、口服降糖药物半年后即疗效欠佳、C肽水平低且无餐后高峰，因此，除2型 外，还应考虑迟发型自身免疫性成人 （LADA）诊断。该病具有隐匿性、迟发性的特点，患者发病年龄较晚，初期口服降糖药治疗有效，无须使用胰岛素，空腹C肽＜0.3 mmol/L和（或）胰高血糖素刺激后（或餐后2 h）＜0.6 mmol/L，必要时查谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素抗体以确诊。

腹痛、便秘待查

　　该患者出现腹痛、便秘等症状，应考虑以下几种疾病。

　　 致自主神经病变（胃排空减慢、胃轻瘫、假性肠梗阻） 患者有 病史多年，血糖控制不佳，近期出现脐周阵发性疼痛，患者有便秘、肠鸣音减弱；B超提示胃排空延迟性改变。

　　胰腺疾病 是胰腺癌的高危因素之一。该患者有腹痛、体重减轻，须进一步检测癌抗原（CA）199、上腹部CT等排除诊断，另须了解是否为慢性胰腺炎。

　　肝胆疾病 肝胆占位性病变也可出现腹痛消瘦等症状，须待完善检查以明确。

　　消化道恶性肿瘤 患者为老年女性，体重减轻15 ㎏，有大便干结、腹痛，平素喜高脂饮食，且右侧直肠癌主要表现亦可为顽固性便秘，须进一步完善肿瘤标志物、结肠镜等以明确诊断。

　　药物不良反应 患者长期服用降糖药，特别是格列齐特，查肝功能提示ALP、GGT异常，还应考虑药物性肝损伤的可能。建议进一步检测病毒性肝炎指标、人甲胎蛋白（AFP）及上腹部CT等排除病毒性肝炎、早期肝癌。

　　此外，在腹痛的原因方面，腹型癫痫、慢性阑尾炎、心肌梗死、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎等也应考虑，但目前依据尚不足。

转诊指征

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　　最终诊断

　　该患者补充检查结果如下：肿瘤标志物检查结果提示，癌胚抗原（CEA） ＞1000 ng/ml，癌抗原（CA）125为1530 U/ml，CA199＞1000 U/ml，CA724为236.8 U/ml，CA211为45.10 ng/ml。患者在二级医院再次进行B超检查，结果提示患者胰腺肿大伴内低回声。上腹部增强CT提示患者胰腺癌浸润尾部，右腹膜淋巴肿大，与前方胃壁部分粘连。因此，该患者的胰腺癌诊断明确。[未完待续，接《烦渴消瘦阵发性腹痛》（下）]