[接《烦渴消瘦阵发性腹痛》（上）]

胰腺癌的早期诊断

胰腺癌概述

　　胰腺癌是一种常见的胰腺外分泌恶性肿瘤，占胰腺肿瘤的85%，发病率居消化系统恶性肿瘤第4~5位。其生长迅速，侵袭性强，恶性程度高，因此早期诊断困难、预后差。目前胰腺癌患者5年生存率＜4%，总的手术切除率为15%，术后5年生存率仅为20%，＜2 cm小胰癌手术时亦已有30%~40% 的患者发生淋巴结转移。

　　高危因素 包括慢性胰腺炎、遗传性胰腺炎、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMT）、 、遗传性疾病、胰腺癌家族史和远端胃大部切除术后。

　　 与胰腺癌因果关系尚不清楚， 可以是易患胰腺癌的因素，或为其早期表现。研究显示，60%~81%的胰腺癌患者患有 ，大部分患者在发生 2年内被确诊为胰腺癌。有10%~15%的胰腺癌患者在确诊前6~12个月出现糖耐量异常。新近发生的 、年龄＞50岁、无 家族史的患者发生胰腺癌的风险升高；如果男性 病史＞3年、女性 病史＞1年， 与胰腺癌相关性则减弱。

　　病因 吸烟是公认的危险因素，吸烟者罹患胰腺癌风险为非吸烟者 的1.6~3.1 倍。高脂、高蛋白饮食也是导致胰腺癌发生的病因之一，特别是高动物脂肪饮食可导致胰腺癌的发生 。动物实验证实，动物脂肪增加胰腺导管细胞对致癌物质的敏感性，而新鲜蔬菜、水果降低胰腺癌发生率。此外，遗传因素也不容忽视，3%~10%的胰腺癌患者一级家属有胰腺癌史，家族史阳性者发病风险为无家族史者的2倍。

　　癌前病变 ① 慢性胰腺炎： 研究显示，慢性胰腺炎患者中的 2.2 % 可发生胰腺癌；② IPMT：25%~50%的患者在手术时可发现有癌变。

　　预后相关因素 以下患者预后较差：肿瘤直径达2.5 cm、腹痛、低分化癌以及淋巴结转移。

早期诊断方法评价

影象学检查

　　螺旋CT 螺旋CT是诊断胰腺癌的主要方法，其通过静态薄层扫描， 可以提高诊断准确性（78%~97%）与小胰癌检出率，允许胰腺及周围组织在不同的血液循环时期成像， 增强胰腺与血管以及血管间的对比度，有利于检出大血管受累情况，帮助肿瘤分期。

　　双相螺旋CT有助于确定肿瘤可否切除，其敏感性为85%~95%，准确性为90%，提示手术不能切除的准确性为91%。

　　内镜逆行胰胆管造影 该法属有创性检查，可收集胰液、细胞刷片、组织活检等病理细胞学检查。其可提高小胰癌检出率，并有助于鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎。磁共振胰胆管造影（MRCP）效果不如内镜逆行胰胆管造影（ERCP），主要用于ERCP检查效果不佳或不适合接受 ERCP检查的患者，如合并多种疾病的老年患者、对造影剂过敏、毕Ⅱ式胃大部切除术后的患者。

　　超声内镜（EUS） EUS是一种比较准确的诊断方法，利于观察胰腺与周围组织的关系，用于胰腺癌筛查、分期和外科治疗评价，对检出小胰癌、腹腔肿大的淋巴结、肿瘤局部浸润程度十分有价值，但在鉴别转移淋巴结或炎性淋巴结时的效果欠佳，超声下细针穿刺可弥补此不足。

　　18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG-PET）将放射性核素18F标记的脱氧葡萄糖（18F- FDG）注入体内，进入细胞，参与糖代谢。由于肿瘤细胞生长过程消耗葡萄糖大于正常组织，故其在肿瘤部位聚集高于正常组织。有研究显示，正电子发射体层摄影（PET）对胰腺癌患者诊断比例高于CT、EUS，利于胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别，以及对预后的判断。PET和EUS主要用于高度疑诊的胰腺癌而CT阴性的患者。

　　胰管镜、胰管内超声（IDUS）、微型腹腔镜等对胰腺癌的诊断也有各自的价值。

肿瘤标志物和异常蛋白表达

　　肿瘤标志物 包括癌胚抗原（CEA）、胰癌胚抗原（POA）、肿瘤相关抗原（DU-PAN-2）、癌抗原（CA）199和CA242。CA199是目前公认胰腺癌相关肿瘤标志物，对诊断、疗效及预后判断有助，敏感性为69%~93%，特异性为81%~85%，但5%~20%的慢性胰腺炎、62%的肝硬化和黄疸患者中亦可出现CA199升高。CA242是胰腺相关抗原第3代标志物，对胰腺癌诊断敏感性为68%，特异性为 87%。

　　异常蛋白和酶 85%~95%的胰腺导管癌患者的K-ras基因第12位编码发生点突变。北京协和医院报告，胰腺癌患者胰液、十二指肠液、粪便中可不同程度检出K-ras突变。慢性胰腺炎患者也可被检出K-ras突变，为降低假阳性率，可同时检测抑癌基因p16、p53、端粒酶活性。约70%的胰腺癌标本可检出p53基因突变（该比例在慢性胰腺炎中为3%）。检测端粒酶、血丙酮酸激酶同工酶 亦有一定价值。联合检测可提高诊断的敏感性、特异性及胰腺癌检出率。北京协和医院报告，同时检测粪便 K-ras 基因突变与CA199可提高胰腺癌的早期诊断率，其敏感性为77.1%，特异性为 87.5%，准确率为 80.4%。

　临床表现

　　胰腺癌患者，早期无明显或特异症状与体征，临床上对可疑者进行深入细致的检查有可能发现相对早期病例（图）。腹痛是胰腺癌的主要症状，可位于上腹、脐周、下腹，全腹，甚至睾丸痛，夜间痛重。可伴有精神症状，如焦虑、抑郁和性格改变。

　　早期诊断对提高胰腺癌的疗效和术后生存率至关重要。早期胰腺癌指肿瘤直径<2 cm，局限胰腺实质内，无胰腺外浸润及淋巴结转移，相当于TNM分期为原位癌（Tis）和T1的患者。小胰癌指肿瘤直径<2 cm，无论是否伴有胰腺外浸润及淋巴结转移。微小胰癌指肿瘤直径<1 cm。早期诊断须根据临床表现及检查（表）。