自1981年以来，癌症在日本已成为主要致死因素，其死亡率在上世纪末成倍增长，每年约有35万日本人死于癌症。尽管目前日本社会经济及医疗水平高度发达，但癌症发病率仍居高不下。2007年新发癌症病例70万，其中胃癌新发病例11万，仅次于我国，居全球第2位。

　　笔者曾于2010年11月29日应邀对原日本国立癌症中心医院 （NCCH）著名胃癌专家、现任大阪兵库医科大学医院上部消化外科主席子三津留（M. Sasako）教授进行了专访，并全程观摩了标准的日本胃癌 R0/D2 根治术。基于该次专访的评述论文《标准胃癌R0/D2切除及辅助治疗等有关问题的再探讨——日本著名胃癌专家M. Sasako 教授专访》应邀在第70届日本癌症学会（JCA）名古屋年会上交流，同时，笔者还访问了爱知县肿瘤中心。在日本的交流访问中，笔者与日本教授深入探讨了经典胃癌R0/D2根治手术指征、具体操作规范、淋巴结清扫范围、消化道重建方式及术后管理等一系列问题。现就早期胃癌内镜下黏膜切除术或黏膜下层剥离术（EMR/ESD）、腹腔镜在胃癌手术中的价值与应用指征以及辅助化疗、放疗等问题作一简述。

　　R0/D2根治术与辅助治疗

　　Sasako教授指出，东西方在胃癌治疗上存有差异，很多方面正在逐渐达成共识。D2根治术目前是胃癌的定型手术，LN14组淋巴结为远处淋巴结，常规R0/D2切除术中不必清扫，若其阳性则按M1期处理。2009年日本NCCH 胃癌手术总计483例，远端切除（DG）142例；全胃切除（TG）90例；保留幽门的胃切除（PPG）术71例；近端切除（PG）14例；腹腔镜胃切除术（包括DG和PPG）64例；边缘切除8例；其他（包括探查、短路术等）手术94例。如果病灶仅限黏膜层早期胃癌，通常行EMR/ESD, 也可开腹行缩小的胃切除术 ， 包括PG、PPG（图2，3）或 腹腔镜胃切除术。对于黏膜下胃癌，行D2切除或酌情开腹行缩小的胃切除术已成常规。日本胃癌学会（JGCA)对进展期胃癌的外科治疗有着极严格的规定，R0/D2远端或全胃切除术被视为标准方案而备受推崇。D2基础上加替吉奥（S-1）单药口服化疗较常用，S-1加顺铂新辅助化疗后行R0/D2也是进展期胃癌的主要治疗方法。

　　日本对T2期以上淋巴结阳性患者，术后辅助治疗采用S-1口服治疗一年，其他两药联合化疗和放疗暂无临床证据。在日本，接受单纯D2清扫术的患者3年总体生存（OS）率可达70%，而INT-0116试验中单纯手术患者3年OS率为30%，联合放化疗后3年OS率提高到50%左右。因此，INT-0116研究显示的胃癌术后辅助放化疗获益，其实是在D1、甚至D0的基础上，依靠术后两药甚至三药联合化疗及放疗来弥补手术清扫的不足。而在日本，放疗只在一些特殊情况下（如R2切除不足等）运用。Sasako教授还介绍了他领导的ACTS-GC临床试验，其中亚组分析表明S-1单药辅助化疗未显著改善ⅢB期胃癌患者的预后，对进展期胃癌，D2根治术后的辅助化疗可能需两药联合。卡培他滨和奥沙利铂在日本未获得胃癌适应证的批准，故无法比较CLASSIC试验与ACTS-GC试验的结果。

　　腹腔镜手术在胃癌中的运用

　　JGCA对腹腔镜手术在胃癌治疗中的应用有着严格的指征规定。JGCA指出，目前日本腹腔镜胃癌手术逐渐增多，但主要用于T1期患者。微创手术与开腹手术相比有一些优势，但对于胃癌而言，其技术操作要求极高，目前仍缺乏有关其远期疗效与安全性的确切证据。

　　2011年5月《胃癌》（Gastric Cancer）发表的《JGCA胃癌治疗指南》中明确指出：腹腔镜胃癌手术仍然是一种探索性治疗,应该从临床角度进一步深入研究。

　　根据日本官方统计数据，目前日本约有20%的胃癌患者接受了腹腔镜手术治疗。从已发表的文献来看，微创手术的潜在优势仅仅体现在比较小的研究样本中。因此，把腹腔镜胃癌外科手术作为一种常规治疗手段，目前仍缺乏足够的证据。两项比较开腹与腹腔镜治疗早期胃癌长期OS率的前瞻性研究（JCOG 0912和KLASS试验）目前正在日本、韩国进行，让我们拭目以待其研究结果的发表。

　　2011年中国胃肠肿瘤圆桌会议特别邀请日本岐阜大学附属医院副院长吉田和弘（K. Yoshida）教授做了有关日本胃癌微创治疗现状与未来的演讲。笔者就腹腔镜胃癌手术问题，与Yoshida教授进行了专门的探讨。Yoshida教授介绍：目前日本应用腹腔镜治疗胃癌的病例数不断增加，但因其安全性与远期疗效问题，适应证仅限于T1期患者，并有严格的准入控制。但有些国家对T3期胃癌也行腹腔镜手术，并称之为“进展期胃癌的外科规范手术治疗”，这种情况的确令人担忧。他认为，在日本和韩国的两项前瞻性研究结论明确之前，应慎重进行腹腔镜胃癌手术，否则将是一种滥用。

　　2011年11月第4届中日韩胃癌高峰论坛期间，笔者又和NCCH上部消化外科主席、著名胃癌专家片井均（H. Katai）教授探讨了腹腔镜手术用于胃癌治疗的问题。Katai教授非常认真地指出：目前日本腹腔镜仅用于T1期胃癌患者，而且患者不宜过于肥胖。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的操作中存在反复过度的牵拉、加压，即便是T1期患者，有时也极容易破坏可能有转移的淋巴结；术中的气腹以及在封闭的腹腔中超声刀切割打碎产生的气雾状组织颗粒，极易造成肿瘤播散；此外，该手术中肿瘤与淋巴结为非整块（No En block）切除, 不利于术后的病理学精确检查, 进而影响治疗质量及资料的收集。因此，Katai教授认为，腹腔镜用于治疗其他疾病的指征可以酌情放宽，但对于肿瘤患者、特别是对胃癌患者的指征掌握应该非常严格。日本的原则是：腹腔镜切除对T1期胃癌患者可作为常规治疗手段；对T2期胃癌患者的疗效仍在临床试验中；除此之外的腹腔镜手术都应在严格的指征选择及质量控制内进行。

　　日本也是胃癌大国，其在胃癌诊治方面的研究处于世界领先水平，我们今后要多和日本学者交流胃癌治疗的经验，这对提高我国的胃癌诊治水平很有益处。