在学术报告之后，本次会议主办者选取部分临床特殊病例进行了讨论。这些病例中可能含有指南未明确涵盖或者与临床研究数据相左的案例，所以在大会主席江泽飞教授的主持下，由专家投票的方式进行讨论，以提醒专科医生在临床诊疗过程中应遵循指南，同时在处理特殊病例时，应本着大会主席所倡导的“遵循指南、结合经验、尊重意愿”原则来合理地决定治疗策略，做出适当的选择。

隐匿性乳腺癌

病历摘要患者女性，59岁，2011年11月发现左腋窝肿大淋巴结，无其他脏器占位。穿刺病理示腺癌，考虑乳腺癌来源。雌/孕激素受体（ER/PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性。乳腺超声、钼靶X线、磁共振成像（MRI）示双乳无异常，余全身检查无异常。诊断：隐匿性乳腺癌，左腋窝淋巴结转移。

问题对于腋窝淋巴结阳性并考虑为乳腺癌转移的三阴性患者，是否考虑新辅助化疗？（图1）

讨论要点同意的理由是患者为腋窝淋巴结阳性的三阴性患者，所以考虑新辅助化疗；不同意的理由是患者乳房及腋窝病灶为可切除病灶，应尽快进行手术切除治疗，同时这样做也可能找到潜在的病灶。

主持专家点评隐匿性乳腺癌患者的后续治疗目前尚无定论。处理时应考虑现行证据和患者的意愿。经与患者沟通，给予其多柔比星+多西他赛（AT）方案新辅助化疗4个周期，结果腋窝淋巴结明显退缩，之后行左乳乳腺癌改良根治术。

乳腺黏液癌

病历摘要患者女性，42岁，2011年3月接受左乳腺癌改良根治术。术后病理示左乳黏液癌（混合型），切面2.2 cm×1.8 cm，淋巴管癌栓（+），淋巴结未见转移（0/24枚）。免疫组化（IHC）ER强阳性（90%），PR强阳性（90%）、HER2阴性、增殖指数Ki-67表达90%。

问题对于肿块偏大、Ki-67约表达90%的黏液癌，术后是否行辅助化疗？（图2）

讨论要点同意是因为考虑年龄、肿块大小、淋巴管癌栓及Ki-67情况；不同意是因为对ER、PR强阳性、HER2阴性黏液癌（组织类型良好）不考虑辅助化疗，推荐辅助内分泌治疗。

　　主持专家点评 两年前大会对类似问题投票时就有约60%同意行辅助化疗。黏液癌组织类型良好，术后辅助化疗选择不受其他因素影响，而Ki-67对其预后价值也并不明确。因此根据现行指南和专家共识，对该患者术后不需行辅助化疗，只需行辅助内分泌治疗。

特殊病变部位的乳腺癌

　　病历摘要 患者女性，44岁，1年前发现右乳近胸骨处1 cm有肿物。2012年3月1日超声引导下穿刺活检结果示右乳乳腺癌。同期行MRI检查，结果示右乳内侧强化灶，乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级6级。3月16日，对患者行右乳乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检（SLNB）。术后病理示浸润性小叶癌，低分化，癌组织侵及横纹肌组织，可疑脉管癌栓浸润，皮下组织见浸润性癌组织；腋窝SLN未见转移（0/1枚）。IHC检查示ER(++)、PR(+++)、HER2阴性、Ki-67 表达20%～30%。

　　问题1 对于此类分子指标良好的患者是否应行辅助化疗？（图3）

　　问题2 对于病变部位靠近体中线的乳腺癌患者，进行SLNB是否有意义？（图4）

问题1讨论要点同意的理由是患者病变靠近体中线，接受保乳治疗，有肌肉侵及，Ki-67表达高于15%，部分专家认为侵及肌肉属于Ⅳ期，更应积极化疗；不同意的理由是患者病变的范围、手术方式、侵及胸大肌、可疑脉管癌栓、Ki-67等都不是决定是否行辅助化疗的重要因素。

　　主持专家点评 该患者虽然有胸大肌侵及，但也不应属于Ⅳ期。由于患者病变部位特殊、有可疑脉管癌栓、不排除内乳淋巴结有转移，且Ki-67表达高于15%，可考虑给予其辅助化疗。

问题2讨论要点同意是因为SLN是乳房的前哨，而不一定是肿瘤病变的前哨，SLN阴性本身就是为了避免腋窝淋巴结清扫（ALND）；不同意则是因为病变部位接近体中线，进行内乳淋巴结活检或许更有意义。

主持专家点评SLN是原发灶与腋窝淋巴结间的哨兵淋巴结，可根据是否存在SLN转移决定是否行ALND。

SLN微小转移

病历摘要患者女性，52岁，左乳肿物大小为 2.5 cm×2 cm，MRI示肿物大小为2.2 cm×1.8 cm。穿刺病理示浸润性癌，ER（++，50%～75%）, PR（++， 50%～75%），HER2（+）， Ki-67表达3%～5%。2011年12月2日对患者行左乳乳腺癌改良根治术。术后病理示浸润性导管癌，2.2 cm×1.5 cm，SLN微小转移癌（1/2枚）, 腋窝淋巴结未见转移 （0/23枚）。

问题对于SLN微小转移的患者是否行ALND？（图5）

讨论要点SLN微小转移是指大于0.2 mm但小于2 mm的转移灶；孤立肿瘤细胞是指单个肿瘤细胞或小细胞簇的最大直径不超0.2 mm。尽管同意者占45.95%，但现场点评专家认为可不行ALND。2011年《圣加仑早期乳腺癌专家共识》指出，ACOSOG Z0011研究中位随访6.3个月的结果显示，对临床腋淋巴结阴性，接受区段切除与切线全乳放疗者，即使其SLN阳性数目为1～2个，也可不行ALND，这对患者预后也未产生负面影响。放疗专家普遍认为，微小转移并不代表腋窝淋巴结转移，可以不按照腋窝淋巴结转移的要求行辅助放疗。

小结

　　经过一天的会议，与会专家围绕“2012年乳腺癌治疗进展、改变临床实践的关键研究结果解读、中国原创性研究、临床病例”几大部分内容进行了讨论。例如，在“改变临床实践的关键研究结果解读”环节，报告者分别对蒽环类药物、紫杉类药物、芳香化酶抑制剂及骨改良药物等方面的研究证据进行了梳理。而关于免疫纳米靶向治疗、循环肿瘤细胞等的重要原创研究也提示了当前我们在转化性研究方面取得的进步。结合病例，与会者还根据现有证据，结合自己的经验发表了观点。

　　解决问题，同时提出新问题。这是本次会议给我们带来的重要收获，也正好体现了我们办会的宗旨——“学习、吸收、创新、提高”，即学习国内外先进的理论技术，吸收有利于临床实践的精华，创新性开展符合中国人特点的研究，提高我国的乳腺癌诊疗水平。