与开放性手术相比，经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）具有创痛更小、内环境状态更佳、住院时间更短和心理效应更好等优势。TUR-BT是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）最主要的外科治疗手段，也是最早的外科微创治疗方式之一，它的发展与广泛应用，显著提高了膀胱癌的治疗水平。

　　TUR-BT在临床上被广泛应用已经超过了30年，已是一种成熟的外科手术方式，但在临床应用中仍然存在着一些问题，有待进一步的研究解决。

　　TUR-BT 百年回顾

　　1909年杨（Young）和布拉什（Brash）制造出能在膀胱镜直视下进行膀胱颈切开的冷刀。

　　1910年比尔（Beer）首次报道了利用电流在膀胱镜下对膀胱肿瘤进行电凝治疗的方法，开创了腔镜下对膀胱肿瘤进行治疗的先河。

　　1927年史特恩（Stern）将真空高频电流发生器用于前列腺电切和膀胱肿瘤电切手术中，其优点是切除组织时碳化不明显，使得手术效率更高。

　　1932年麦卡锡（McCarthy）将电切镜的前端改造成斜视镜，增加了视野。Stern-McCarthy电切镜则成为经尿道膀胱肿瘤电切镜的雏形。

　　但是，这个时期的膀胱镜和电切镜的光源仍然在膀胱内，亮度不足，使用时还需要冲水进行冷却，而且，膀胱镜和电切镜的构造也较为笨重，操作复杂。因此，TUR-BT在临床上的应用并不广泛，疗效也不满意。

　　20世纪70年代光导纤维被应用于膀胱镜，这一改良将照明装置移到了体外，不再需要冷却，被称为“冷光源”。同时，广角镜技术和柱状透镜也被用于膀胱镜和电切镜。

　　这一时期的膀胱镜和电切镜已经具备了照明好、图像清晰自然、视野较大、镜鞘管径较细、操作简便等特点，便于膀胱肿瘤的诊断、定位及电切治疗，TUR-BT因此得到了跨越式的发展，被广泛应用于膀胱癌的治疗中。

　　问题1 如何甄选出适当的膀胱癌患者进行TUR-BT治疗

　　NMIBC与肌层浸润性膀胱癌（MIBC）在生物学行为和治疗方式上有很大差异。NMIBC以TUR-BT为主要的治疗方式，术后的主要问题是膀胱癌局部复发。而MIBC患者除了可局部复发外，还易出现转移，因此，对于MIBC，目前公认原则是行根治性全膀胱切除术。

　　现有诊断技术

　　现有各种影像学检查判断膀胱癌是否侵犯肌层的准确率并不高。腹部超声检查诊断NMIBC的准确率为35%~60%。CT诊断对膀胱肿瘤分期的正确率为33%~46%。螺旋CT也未能有效提高肿瘤分期的准确率。佩克（Paik）等报道，螺旋CT判断肿瘤是否侵犯膀胱肌层的准确率为54.9%，而39%的MIBC被误诊为NMIBC。磁共振成像（MRI）与CT扫描相比，具有优良的软组织对比度以及多轴位的扫描方式等优点，应用增强剂行MRI检查，可提高区分NMIBC与MIBC的准确度。特克（Tekes）等报道，MRI对膀胱肿瘤分期的准确率可达85%。

　　然而，结合各种影像学结果及膀胱镜检查判别肿瘤是否侵犯膀胱肌层，准确性并不十分满意。仍有部分MIBC患者在术前被诊断为非肌层浸润性肿瘤而进行TUR-BT治疗。

　　新诊断技术

　　一些新的诊断技术如CT仿真膀胱镜、经直肠超声或经尿道超声等，能提高膀胱癌临床分期的正确率。日本的堀口（Horiuchi）和埃及的科拉特（Koraitim）分别报道，经尿道超声诊断NMIBC准确率可达到94%~100%。但检查须在麻醉下进行，不适于临床推广。

　　泌尿外科医师期待着准确率更高、使用更方便的诊断方法出现，以遴选适当的患者进行TUR-BT手术。

　　适应证与禁忌证

　　膀胱部分切除术和根治性全膀胱切除术都有明确的适应证和禁忌证，但无论是《坎贝尔-沃尔什泌尿金宝搏版本 》还是《吴阶平泌尿金宝搏版本 》以及各国制定的《膀胱癌诊治指南》中，都没有明确指出TUR-BT的适应证和禁忌证，因而须临床研究加以确定。

　　问题2 如何正确把握二次TUR-BT

　　TUR-BT既是NMIBC主要的治疗手段，也是获取肿瘤病理分级、分期的重要方法。TUR-BT中，应将肿瘤完全切除至露出正常膀胱肌层并对基底部组织活检，以判断肿瘤是否侵犯肌层或残留。膀胱癌TUR-BT术后，肿瘤残留是造成局部复发的重要因素，有文献报道，对接受TUR-BT的患者，2~6周后再次行TUR-BT（ReTUR），不但能够获得更准确的病理分期，还能降低肿瘤的复发和进展率。

　　赫尔（Herr）等的研究发现，96例首次电切后诊断为NMIBC的患者，有19.8%经ReTUR证实肿瘤有肌层浸润。作者还发现，接受ReTUR患者的生存率为63%，而未进行ReTUR的患者，生存率为40%。因此一些学者主张行，对行TUR-BT的患者在术后2~6周进行ReTUR。

　　目前，国外一些学会有关膀胱癌的诊治指南，如美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲泌尿金宝搏版本 会（EAU）和美国泌尿金宝搏版本 会（AUA），均建议对首次TUR-BT肿瘤切除不完全、标本内无肌层、肿瘤为高级别和肿瘤侵犯黏膜下组织的患者，在术后2~6周进行ReTUR，以获得准确的病理分期，降低肿瘤的复发和进展率。

　　ReTUR发现有残留癌组织的比例与肿瘤的分期、分级、数目、电切标本中肌层缺失及术者的经验有关系。研究发现，再次电切后，有14%的Ta和24%的T1肿瘤患者的分期上升；单个肿瘤电切后，残存肿瘤的发生率为7%，当肿瘤数目多于5个则上升为27%~40%；电切组织中缺失肌层的患者有49%的分期错误，反之仅为14%。泽尔科（Zurkirchen）的研究显示，再次电切发现有肿瘤残留的比例在初学者为37%，而在经验丰富的医生为26%。

　　虽然上述各种因素均可造成首次TUR-BT术后肿瘤残留，但术前不能甄选出适合于TUR-BT治疗的患者，使部分MIBC患者接受了TUR-BT治疗，是造成肿瘤残留最根本的原因。

　　尽管约1/3的患者通过ReTUR去除了残存的肿瘤组织，修正了分期，但对2/3无肿瘤残存的患者而言，再次电切无疑是过度治疗。

　　因此，本质上ReTUR是作为第一次TUR-BT不成功的补救措施，应严格把握手术适应证，强调在行第一次TUR-BT时严格按照手术要求规范进行，这可能会减少不必要的ReTUR。

　　问题3 T2a~T2b 患者TUR-BT术后如何进一步治疗

　　由于术前影像学检查对判断膀胱癌是否侵犯肌层并不完全准确，有部分MIBC患者在术前被诊断为NMIBC而接受TUR-BT。对于这些术后发现肿瘤有局部肌层浸润（T2a~T2b）的患者应如何处理，仍是个有争议的问题。

　　观点1 术后综合治疗

　　虽然MIBC的标准治疗是根治性膀胱切除术，但近年来一些学者主张，此类患者进行TUR-BT后可接受保留膀胱的综合治疗，其疗效与根治性膀胱切除术相仿，且患者生活质量明显提高。

　　欧美的一些文献报道，对MIBC患者TUR-BT后行同步放化疗，能达到控制肿瘤、保留膀胱的目的。

　　希普利（Shipley）等开展的前瞻性研究中， 190例T2~T4a期患者，接受TUR-BT术后辅以同步放化疗（64～65 Gy，环磷酰胺增敏），中位随访6.7年，患者的5年及10年的总生存率分别为54%及36%。

　　观点2 膀胱切除术

　　但也有学者认为，对MIBC行TUR-BT，肿瘤可能无法彻底切除，而残存的肿瘤增加远处转移的机会，增加了患者死亡的风险。

　　此外，MIBC患者中20%~60%伴有盆腔淋巴结转移，而进行TUR-BT无法行盆腔淋巴结清扫术，一方面影响病理分期，一方面增加有淋巴结转移患者的复发和转移风险。

　　在接受以TUR-BT为主的综合治疗的患者中，仍有15%~30%的患者因肿瘤复发最终进行挽救性全膀胱切除术，并未达到保留膀胱的目的。

　　目前，对TUR-BT术后发现肿瘤局部浸润肌层的患者，尚无前瞻性的随机对照临床试验以比较进行根治性膀胱切除术与保留膀胱综合治疗在疗效间的差异。临床医生应当与患者充分沟通，综合考虑疾病及患者的心理认知，共同选择治疗方案。