第 5 届 CSCO 乳腺癌高峰论坛特辑•大会报告 1 乳腺癌治疗指南中国历程

　　按照传统的乳腺疾病诊断方法，经过体检或影像学发现患者病 灶后，行手术切除活检并根据术中冰冻结果决定下一步治疗方案。 手术切除活检曾经是诊断乳腺疾病的唯一方法。然而，随着穿刺活 检技术正在得到广泛应用，越来越多的研究表明，穿刺活检是一项能 准确帮助诊断的技术，敏感性和特异性分别高达 98%和 99%，且术前 穿刺活检的并发症显著减少。经皮穿刺活检已经逐渐代替开放手术 活检成为影像学上发现病灶的首选活检方法。在我国，术中冰冻仍在多数医院 广泛开展，但是传统的乳腺疾病诊断模式正受到挑战，我们需要对现有的乳腺疾病诊断模式进行优化。所以，本文拟以“优化 传统诊断模式”为主题展开讨论。

图 女 性 乳 腺 钼 靶 检查示意图

　　术前影像学引导下的穿刺活检

　　术前穿刺活检的优点

　　传统的诊断流程因受手术切除及术中 冰冻方法的影响，有许多不利因素。由于 多数乳腺病灶最终被诊断为良性病变，术 前穿刺活检可将病变完整切除，同时帮助 明确诊断，可以避免切开活检从而减少住 院时间，降低治疗费用，减少并发症，并增 加美容效果。而针对恶性病变，术前活检 可确定其分期，明确组织学诊断和生物学 资料，有助于治疗方案的确定，减少手术时 间，帮助确定手术类型及切口设计，降低保 乳手术切缘阳性率，帮助进行前哨淋巴结 活检和新辅助治疗方案的制定。此外，与 手术活检相比，术前活检可减少再次手术 的次数。

　　术前穿刺活检的现状

　　在日本，术前微创活检的使用率超过90% 。根据美国 2008 年的资料，一半医院 的手术切除活检比例低于 12.5% 。而在中 国，术前活检的使用率很低，这与技术、设 备的落后，医生和患者的受教育程度，以及 费用昂贵需个人承担等因素相关。但在一 些大城市，术前活检的比例逐年升高，复旦 大学附属肿瘤医院乳腺外科 2004 年开展术 前活检，在 2011 年因恶性肿瘤住院接受手 术的患者中，共 1771 位患者（70.8%）通过术前穿刺诊断，术前穿刺活检和手术切除活 检的比例达到 3.6%。在中国抗癌协会制定的《乳腺癌诊治指南与规范（2011 版）》中，第 5 章指出，推荐对有条件的单位积极提倡 手术前进行影像引导下的微创穿刺活检， 如不具备条件可直接行影像引导下的钢丝 定位手术。　　　

　　选择合适的术前活检方式

　　对于乳腺癌患者，术前诊断方式有开 放手术活检（OSB）和针刺活检。最常的 微 创 穿 刺 活 检 包 括 细 针 抽 吸 细 胞 学（FNA）、空心针穿刺活检（CNB）、真空辅助 微创活检（VAB）等方法。其中，FNA 为细 胞水平穿刺，CNB 和 VAB 为组织学穿刺。

　　FNA

　　FNA 对于可触及的肿块均适用，其局 限性在于不能确定组织学类型，不能区分 原 位 癌 和 浸 润 性 癌 ，不 能 准 确 判 断 受 体（ER/PR/HER2）状态。所以，细针穿刺不能作为原发性乳腺癌病理诊断的依据，但是 对一些特殊情况如乳腺癌术后区域淋巴结 转移，细针穿刺有一定的诊断价值。

　　CNB

　　CNB 适用于超声或 X 线检查发现的乳 腺病灶，不能手术的晚期乳腺癌需要病理 证实和检查激素受体状态者，以及需要接 受新辅助化疗的患者。CNB 具有能及时获 得诊断、操作简单、能及时制定治疗方案、 费用较低等优点。CNB 可以在术前取得较 准确的病理诊断。文献报道，超声引导下 乳腺空芯针穿刺活检的敏感性为 97.7%，特 异性为 100%，B 超引导下 CNB 的标本与切 除活检标本的组织学诊断符合率为 90%～96%。与手术活检相比，CNB 具有创伤小、 操作时间短、恢复时间快、只需要局麻下操 作等优点。

　　　VAB

　　1995 年 问 世 的 VAB 技 术 麦 默 通（Mammotome）微 创 旋 切 系 统 ，是 目 前 对 于较集中的钙化灶和微小肿块活检较理想的方法。真空旋切系统目前常用的有强生公 司 的 Mammotome、巴 德 公 司 的 Vacora 及 Suros 外科系统公司的 ATEC 等。VAB 穿刺 的 标 本 为 充 足 、连 续 的 标 本 ，操 作 方 便 迅 速、定位准确、获取的组织量较多，大量的 组织学标本降低了诊断低估率，诊断准确 率高；较小的病灶更能完全切除；可在活检 部位放置标记夹；穿刺方式为真空辅助，一 次进针，避免穿刺枪多次穿刺，减少了针道 种植和上皮移位的可能性。但这种技术的 缺点为费用较昂贵。

　　选择合适术前活检影像学引导方式

　　影像引导的微创穿刺活检的定位方式 主要有 X 线立体定位、磁共振成像（MRI）或 CT 引导、超声引导等。目前最常用的是超 声和 X 线立体定位，MRI 一般只用在前两者 均难以显示病变的病例。

　　 B 超

　　超声已成为乳腺微创活检最准确和首选的引导技术。适应证范围较广，操作简 便，可以帮助完全切除良性病变。报告及 数据系统（BI-RADS）4~5 级的乳腺及腋窝 病灶均可以使用。由于中国人的乳腺组织 致密及其近年来乳腺癌发病年龄提前，乳 腺超声检查及其引导的微创活检可望发挥 更大的作用。

　　 X 线

　　钼靶 X 线引导下的穿刺活检具备一定 的适应证要求：钼靶评估Ⅳ类及以上的钙 化灶、结构扭曲及非对称致密影，临床触诊 阴性，且超声在该部位未发现病灶。但该 方 法 对 于 小 乳 房 、表 浅 病 灶 、贴 近 胸 肌 病 灶、结构扭曲病灶以及腋窝病灶的活检具 有一定难度。

　　 MRI

　　MRI 具备非常高的敏感性，能发现钼 靶和 B 超难以发现的病灶，目前适用于包 括 BRCA 1/2 突变、乳腺癌家族史的年轻高 危乳腺癌人群的普查。国外报道，MRI 定 位 下 穿 刺 活 检 的 成 功 率 可 以 高 达 95% ~100% 。 但 是 MRI 的 特 异 性 非 常 低（22% ~50%），对设备要求高，需要特定的 MRI 引 导穿刺设备，价格昂贵，操作耗时长（需要45~90 分），并且不能完全替代钼靶和 B 超。

　　术前活检的准确性

　　首先要提两个概念：①假阴性率，又称 漏诊率，是指穿刺活检为阴性或非高危的 良性病变而最终被诊断为癌的比例；②低 估率，穿刺活检发现的高危病灶最后被诊断 为癌的情况，此外，穿刺活检发现为导管原 位癌（DCIS）而术后证实有间质浸润者也被 视为低估。假阴性率和组织学低估率（低估 标本数/高危或 DCIS 标本数）是反映乳腺术 前穿刺活检准确性的两个重要指标。

　　在文献报道中，小叶上皮非典型增生、 小叶原位癌、导管上皮非典型增生、乳头状 病 变 和 放 射 状 瘢 痕 都 被 认 为 是“ 高 危 病 变 ”，切 除 活 检 结 果 为 癌 的 概 率 均 超 过40% ，所 以 必 须 对 这 些 病 灶 进 行 切 除 活 检。而病理诊断与临床或影像学不一致、 取材不满意时也必须行切除活检。荟萃分 析显示，CNB 的不典型增生（ADH）和 DCIS 低估率约为 29.2%~43.5%和 24.4%~35.5%， 而使用 VAB 的低估率显著低于 CNB。笔者 所在的复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的 资料显示，2011 年接受 CNB 的 2375 例患者 中 ，31 例（1.3%）出 现 假 阴 性 结 果 ，140 例（5.89%）患者为组织学低估，ADH 的低估率 为 47.8% ，DCIS 的 低 估 率 为 54.1% 。 ADH 和 DCIS 的低估率要高于国外文献报道的 数据，分析原因可能与国外常规行术前免疫组化等帮助诊断有关，而笔者所在医院 穿刺结束后仅行 H&E 诊断后即行手术，所 以低估率要比国外高一些。

　　术前活检的并发症

　　术 前 穿 刺 活 检 是 一 项 非 常 安 全 的 操 作，发生并发症的比例非常低，最常见的有 术后血肿、皮肤损伤、疼痛等，严重并发症 的比例小于 1%，仅 0.09%～0.72%出现需要 进 一 步 处 理 的 严 重 并 发 症（手 术 患 者 为2%～10%），没有报道因穿刺引起的死亡病 例。仅 0.72%出现严重出血并需要接受进 一步治疗；0.09% 出现血肿并需要治疗；仅0.15%需要使用抗生素抑制感染；仅 1.7%在 穿刺期间出现严重疼痛。

　　减少术前活检的针道种植

　　术前活检的针道种植的问题，在 CNB 中常被提及，真空辅助活检由于只需一次 进/出针、原位旋切并有负压吸引，针道种植 的 可 能 性 小 于 CNB（33% 对 69% ，P<0.0001）。虽然移位针道中发现肿瘤的比例很高，但研究表明针道种植的阳性率与时 间间隔相关：<15 天、15~28 天、>28 天的针 道 肿 瘤 细 胞 阳 性 率 分 别 为 42% 、37% 和15%。这说明种植的癌细胞难以成活，微创 活检没有增加局部复发率。另外研究也表 明，术前 CNB 对接受保乳手术加放射治疗患 者的局部复发和总生存均无显著影响，术前 微创活检亦没有降低总生存率。笔者所在 医院资料分析了 367 例早期乳腺癌患者，其中术前 CNB 组 89 例，OSB 组 278 例，中位随访时间为 35 个月，多因素分析显示，活检方 式不是影响无病生存率的独立因素。局部 复发的原因可能与穿刺点距肿瘤较远、未将 针道切除、术后未接受放疗等有关。遵循治 疗指南，真空辅助活检后针道种植应该不具 临床重要性。

　　综上所述，优化后的乳腺疾病诊断流 程应包括，在普查或体检发现病灶后，首先 根据影像学结果决定微创活检方式，行 B 超或 X 线引导下 CNB 或 VAB。若结果为良 性，可选择随访或者对部分焦虑的患者进 行切除手术；若为恶性，则结合临床选择治 疗方式（新辅助治疗、根治手术、保乳重建 手术或者前哨淋巴结活检）。若结果与临 床不符合，则需进一步手术活检以明确性 质。目前中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 对术前微创活检适应证的定义为：影像学 BIRADS 4～5 级 者 ，或 影 像 学 BIRADS3 级 伴有临床上可疑病灶、高危因素或主观意 愿强烈者需接受术前穿刺活检。

　　•乳 腺 术 前 微 创 穿 刺 活 检 技 术 是 影 像 学 发 现 乳 腺 异 常 的 首 选 和 最 佳 活 检 技 术 ， 适合所有影像发现的乳腺病变。

　　•影 像 学 引 导 下 的 空 心 针 经 皮 穿 刺 术 是 安 全 可 靠 的 乳 腺 病 变 的 首 选 活 检 方 式 ， 并不会增加局部复发率。

　　•根 据 患 者 的 病 情 使 用 合 适 的 影 像 学 引导方式，可以提供准确的诊断，避免不必 要 的 手 术 ，为 制 定 乳 腺 癌 的 治 疗 方 案 提 供 依据，同时缩短手术时间，改善肿瘤学上和 美容效果。

　　•穿 刺 活 检 仍 有 一 定 的 假 阴 性 率 和 低 估 率 ，对 不 典 型 增 生 和 DCIS 需 重 新 评 估 ， 活检结果需结合临床评估选择处理方式。