第 5 届 CSCO乳腺癌高峰论坛特辑•大会报告 4 多学科合作专场

　　乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康。早 期发现、诊断和治疗已被证实是提高患者生存率、保乳率及生活质量 的最有效手段。但在乳腺癌早期诊断的具体方法选择及诊断流程方 面，还有一些争议，需要我们反思、探讨、寻求共识。

　　乳腺彩超和钼靶检查的选择

　　乳腺彩超和钼靶是目前乳腺癌早期诊 断的主要辅助检查手段，两者有相同之处， 也各有特色。他们的共同点表现在正常组 织的影像学特征方面，简单地说，对于脂肪 型乳腺，以黑色背景为主，而对于致密型乳腺两者均以白色背景为主。但对于乳腺肿 瘤，彩超检查表现主要为低回声，即黑色， 而钼靶检查表现为高密度，即白色。因此， 从理论上来说，对于致密型乳腺，彩超更有 优势，而钼靶更适合于发现脂肪型乳腺的 病变。

　　在欧美等西方国家，钼靶是乳腺癌早 期诊断首选的辅助检查方法，但中国女性 乳腺癌的发病特点、乳腺的体积和质地与 西方人群均存在很大差异。从卫生经济学 角度来说，西方国家的彩超与钼靶检查费 用相差不大，而在中国，钼靶检查的费用近 乎彩超的 4 倍，且钼靶还存在一定的辐射问 题。因此，西方以钼靶为主的诊断模式是否适合中国人群还有待于进一步研究。对于彩超和钼靶检查，在实际临床工作中究 竟哪种手段更适合中国女性，目前还缺少 足够的循证医学证据。

　　去年，我们通过全国 14 家研究中心的 协作，对以彩超或钼靶检查为主的乳腺癌 筛查方案进行了比较，共筛查 5 万余名社区 女性，随访高危人群 13339 例，发现乳腺癌30 例 。 将 乳 腺 影 像 报 告 数 据 系 统（BI-RADS）标准的 1~3 级定义为阴性，4~5 级定义为阳性，在这 30 例患者中，仅彩超阳 性 者 14 例 ，彩 超 和 钼 靶 检 查 均 阳 性 者 15 例，仅钼靶阳性者 1 例。由此可见，彩超几 乎发现了所有乳腺癌，而钼靶只发现了一半的患者。该研究提示，对于中国女性，彩 超的敏感性显著优于钼靶检查，但由于样 本数少，有待进一步的随访研究。

　　目前我们正开展一项研究，对彩超和 钼靶结果与病理结果的符合情况进行了比 较，共有 9 家中心参与，目前已入组 2631 例 患者，其中恶性肿瘤患者 1142 例，良性病变 者 1489 例。初步结果显示，彩超检测的敏 感 性 显 著 优 于 钼 靶 检 测（89.6% 对 84.1% ， P＜0.001），但钼靶检测的特异性显著优于 彩 超（90.3% 对 85.6% ，P＜0.001）。 该 结 果 提 示 ，对 于 初 诊 患 者 ，应 首 先 考 虑 彩 超 检 查，因为此时最重要的是不要漏诊，而是尽 可能多地发现病变，而对于复诊患者，若彩 超不能明确病变性质，此时可考虑联合钼靶，提高诊断准确性。

　　乳头溢液的诊断

　　乳头溢液是指女性非哺乳期有液体自 乳头溢出，这是乳腺疾病常见的临床症状 之一，发生率仅次于乳房包块和乳房疼痛， 可由多种原因引起。乳头溢液分为生理性 和病理性两种，生理性溢液一般无须处理， 病理性溢液根据其发生原因可分为两类， 一类因内分泌失调等全身性原因引起，一 类因乳腺本身病变引起。因乳腺导管或腺 泡病变引起的上皮增生、分泌增加、炎症、 出血、坏死和肿瘤等病变均能导致乳头溢 液，多为单侧单个乳腺导管病变所致。对 于何种溢液需手术治疗，目前尚无共识，一 般认为，血性和浆液性溢液提示可能存在 恶性病变，常需手术处理，而水样或乳汁样 溢液常为单纯性乳管扩张或炎症引起，一 般可定期观察。本文主要讨论需手术干预 的乳头溢液的诊断方式和流程。

　　国外大样本研究数据显示，乳头溢液 约占全部乳腺疾病症状的 5%，而病理性乳 头溢液患者中，9.3%~21.3%为乳腺癌。国 内因乳房疾病引起的乳头溢液的发生率尚 无确切统计。对我院 147 例进行手术治疗 的血性或浆液性乳头溢液患者进行统计显示，其中乳腺癌 17 例（11.6%），导管内乳头状瘤 97 例（66.0%），乳腺腺病伴导管扩张25 例（17.0%），慢性乳腺炎和导管扩张症 8例（5.4%）。

　　对乳头溢液的特殊检查方法包括脱落细胞学检查、细针抽吸细胞学检查、超声检 查、乳腺钼靶摄片、选择性乳腺导管造影术 及乳腺导管内镜检查等。脱落细胞学检查 和选择性乳腺导管造影术由于误诊率高， 现在已很少采用。针吸活检、乳腺摄片和 超声检查等对伴有乳腺包块的乳头溢液也 有一定的诊断价值，但对无乳腺包块的乳 腺导管微小病变的早期诊断价值有限。

　　乳腺导管内镜检查从 20 世纪 90 年代 开始应用于临床，试图通过微创的手段解 决乳头溢液的两个难题：病因诊断和病变 定位。乳管镜能直接观察乳头溢液患者乳 腺导管管腔结构、走向，上皮性病变及腔内 新生物情况，从而明确病理性乳头溢液的 来源，可使部分导管扩张或乳腺导管炎症 的患者避免不必要的手术。

　　然而，文献报道和我们的临床实践发 现，乳腺导管内镜的准确性较差，漏诊率较 高。究其原因，可能与以下因素有关：① 乳 腺导管系统复杂，分支繁多，无明显规律， 乳管镜通常只检查 1~2 个导管，无法了解 乳腺的整体情况；② 溢液量较多时视野不 清；③ 仅能从形态学上对病变进行诊断，难 以活检；④ 乳腺癌大多起源于乳腺终末导 管，导管镜难以到达；⑤ 遇到乳管内肿物完全堵塞管腔的情况，纤维乳管镜无法观察到肿物后方其他乳管的情况；⑥ 可导致导 管壁的损伤，溢液停止，手术定位困难。因 此，对于浆液性和血性溢液，即使是阴性结 果也不应放松警惕，仍须手术切除病变导 管以进一步明确诊断。

　　手术切除病变导管仍是乳头溢液诊断 的金标准，同时兼治疗的目的，而对于少部 分对手术活检有顾虑的特殊人群，如有哺 乳要求、乳汁样溢液和水样溢液等非肿瘤 性病变（导管扩张、炎症）且精神压力大的 患者，可考虑采用导管镜来进行检查。

　　穿刺活检和开放活检的选择

　　通过活检获取病变组织并进行病理学 检查是明确乳腺疾病性质的金标准，也是 进行后续治疗的基础。

　　根 据 获 取 病 变 组 织 方 式 的 不 同 ，活 检 分为开放活检和穿刺活检。开放活检方法 简单、且可以获取全部病变组织进行病理 学检查。根据是否完整切除肿瘤，开放活 检可分为切除活检和切取活检，切除活检是完整切除而不切开肿瘤，在肿瘤组织周围包裹正常组织的情况下取出，而切取活 检则是切开肿瘤，获取部分肿瘤组织。由 于切取活检破坏了肿瘤的完整性，可能增 加复发、转移的风险，因此其仅用于肿瘤体 积大，无法切除活检的患者。

　　图 穿刺活检

　　穿刺活检

　　穿刺活检的本质是一种切取活检，根 据活检的工具大致可分为提供细胞病理学 诊断样本的细针穿刺（FNA）和提供组织病 理学诊断样本的空心针穿刺（CNB）、真空 辅助的微创穿刺活检（VAB）。FNA 活检方 便、廉价，是最早用于明确乳腺病变性质的 穿刺活检方法，但其只能为病理学诊断提 供细胞学水平样本，准确性差，不能鉴别原 位癌和浸润性癌，也不能准确判断受体状 况，目前该方法已不再推荐使用。

　　CNB 可提供足够样本进行组织病理学 诊断及激素受体、人表皮生长因子受体 2（HER2）等指标的免疫组织化学检查，能满 足目前原发性乳腺癌治疗方法对病变取材 的要求，准确性优于 FNA，可鉴别原位癌和 浸润性癌。CNB 的缺点是一般需要反复插 入穿刺针以获得足够的样本，可能增加针 道转移的风险，且部分取材方式不能反应 病变全貌，导致低估或高估病变，另外，穿刺针由弹簧驱动故在激发的瞬间可控性较 差，导致小肿瘤取材可靠性较差等。

　　VAB 仅需将穿刺针置入 1 次，穿刺针 在取材过程中相对病变的位置基本不变， 在相同口径时，获取的样本量大于空心针， 且能达到病灶的影像学完全切除，但需要 特殊设备且价格昂贵。

　　开放活检

　　开放活检联合术中冰冻是乳腺肿瘤经典 的诊断模式，随着穿刺活检的广泛应用，其是 否可取代开放活检逐渐成为争议的焦点。

　　对于开放活检的不足之处，有学者认 为，开放活检导致患者无法进行新辅助治 疗 ，耗 费 医 疗 资 源 ，占 用 外 科 医 生 大 量 时 间，降低保乳手术的比例，不利于手术方案 的确定（手术类型及切口的设计，保乳手术 后二次手术率高，影响前哨淋巴结活检）。 事实上，除了无法进行新辅助治疗外，其他 缺点是否存在值得商榷。

　　医疗资源的消耗 在欧美等西方国家， 由于人力成本费用高，穿刺活检的费用远 低于开放活检，因此，欧美国家积极倡导穿刺活检。但来自荷兰的一项研究发现，穿刺活检节约医疗成本的代价是乳腺癌死亡 率的增加。而在中国，由于 CNB 和 VAB 都 需要使用一次性穿刺枪，穿刺活检的费用 远远高于开放活检，尤其是 VAB。

　　时间的占用 穿刺活检和开放活检占用 医生的时间并无差异，对于体积小的肿瘤， 开放活检所需的时间其实更少。当然，有 些医院是由影像科医生完成穿刺，这样确 实节省了外科医生的时间。

　　保乳术的影响 我国乳腺癌患者保乳率 低是由多种因素决定的，跟是否穿刺并没 有关系。术前的病情交代留给患者足够的 时间进行理性选择。穿刺明确诊断后再让 患者选择术式，患者必将更多地沉浸于对 癌症的恐惧中，反倒可能无法做出理性的 决定而更多地选择全乳切除。

　　手术方案的确定 对于切口的设计，穿 刺后由于需要切除穿刺针道，而穿刺点通 常不会选择在肿瘤表面的皮肤，反而影响 和限制了切口的选择，尤其是由影像科医 生完成的穿刺。外科医生手术时为了将穿 刺口纳入手术切口内，经常需要扩大切口 范围。

　　国外有研究显示，穿刺活检患者中有75％~100％可以不需要二次手术即完成保 乳治疗，但开放式手术活检患者中该比例 仅为 45％~64％。然而，根据国内大多数医生的临床实践经验，保乳切缘阳性需要再 次 手 术 的 可 能 性 并 没 有 那 么 高 ，常 低 于5%。更何况穿刺活检也是一种有创手术。 关于开放活检对前哨淋巴结活检的影响，依据主要来源于 NSABP B32 试验。在 该试验中，所有患者先用穿刺或切除活检 明确诊断，然后再进行前哨淋巴结活检，染 料 注 射 在 肿 瘤 周 围 或 瘤 腔 周 围 。 研 究 发 现，开放活检者的前哨淋巴结假阴性率高 于穿刺活检者，这可能是由于开放活检后 的瘢痕形成影响了淋巴回流，而注射的染 料又在瘤腔周围，从而导致前哨淋巴结无 法显影。但在临床实践中，开放活检和前 哨淋巴结活检通常同期进行，不存在瘢痕 的影响，且注射染料的部位除了瘤周外还 可以选择乳晕周围，从而减少对前哨淋巴 结活检的影响。

　　总 而 言 之 ，开 放 活 检 的 所 谓“ 不 足 之 处”在国内是不存在或可以避免的。

　　然而，穿刺活检的不足之处却需要引 起我们重视。穿刺活检的取材限制，因肿 瘤类型不一致、组织学低估和高估、受体表 达不一致导致诊断准确性不足的问题确实 存在，但除了诊断准确性外，穿刺的安全性 问题更需要我们的警惕。不管何种形式的穿刺活检，其实质都是肿瘤组织的“切取活检”，都会破坏肿瘤“完整性”，从而增加针 道种植、局部复发的风险，甚至增加肿瘤细 胞入血的风险。

　　青岛大学医学院的学者对 330 例行术 前活检的原发性乳腺癌患者分析发现，切 取活检增加复发风险，尤其是与根治手术 间 隔 时 间 长 的 患 者 ，甚 至 降 低 其 总 生 存 率。Diaz 等报告了 352 例接受 CNB 或 VAB 的原发性乳腺癌患者术后标本的病理学检 查结果：在 32％的患者中发现针道中存在 异位肿瘤细胞；在穿刺活检与手术切除间 隔时间为 15 天内的患者中，42% 出现异位 肿 瘤 细 胞 ；即 使 间 隔 时 间 大 于 28 天 ，仍 有15%的患者出现异位肿瘤细胞。

　　临床实践中，穿刺针道出现复发的情 况并不罕见。通过 RT-PCR 测定乳腺癌特 异性标志物乳球蛋白是检测外周血循环肿 瘤细胞的一种方法，澳大利亚的一项研究 显示，32 例接受 CNB 的乳腺癌患者，其中 3 例（8.6%）的乳球蛋白穿刺前为阴性，穿刺 2 个小时后转为阳性。因此，理论上，粗针穿 刺可能增加肿瘤血行转移的风险。

　　对于穿刺活检的适应证，目前并没有 基于循证医学的指南。我们认为，穿刺活 检和开放活检的选择不能照搬国外经验， 穿刺活检更适合于有新辅助治疗指征者或 肿瘤体积较大，切除活检困难者；而开放活 检在明确诊断的同时去除病灶，在较长一 段时间内仍将是获得病理诊断的一种可取 方法。