国内对宫颈癌筛查方法的探索

　　宫颈细胞的上皮内瘤样病变（CIN）通常较宫颈癌的发生早数年。CIN的早期筛查和有效的治疗可避免宫颈癌的发生。尽管上世纪末，分子生物学和计算机技术的进步掀起了其他宫颈癌筛查技术发展的浪潮，但巴氏涂片依然是国内半个多世纪以来临床上常规使用的唯一的筛查技术。

　　自1998年起，以中国医学科学院肿瘤研究所为首，全国十多家医院参与的研究团队经大样本多中心人群宫颈癌筛查试验研究，将细胞学的两种革新技术Thinprep和SurePath （原名Autocyte）薄层液基细胞学（LBC）、针对宫颈癌病因学检测的人乳头状瘤病毒（HPV） DNA杂交捕获检测技术（HC2）及在欠发达地区使用的醋酸或碘染色肉眼观察（VIA或VILI）首次进行临床准确性评价后引入国内宫颈癌的筛查。

　　3万多人的人群研究科学地证明，高危型HPV DNA检测和LBC是最有效的宫颈癌筛查手段，VIA或VILI是欠发达地区宫颈癌初筛的替代手段，且首次提出HPV DNA检测由于其高敏感度和高重复性，可用于人群宫颈癌初筛。《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）发表的述评称中国的这项研究进一步确认了一生中1次或数次HPV筛查检测是发展中国家宫颈癌二级预防的可行办法，WHO国际癌症研究机构评价该项研究为HPV DNA检测在中国乃至其他发展中国家作为宫颈癌筛查方法的准确性和可行性提供了强有力的循证医学证据。

　　为缩小发达国家和发展中国家宫颈癌防治方面的差距，中国研究团队在比尔·盖茨基金资助下开展了历时5年（2003~2008年）的全球多中心宫颈癌防治与快速筛查技术合作研究（论文发表于Lancet Oncol），其简单、快速、准确、安全且成本较低的生化检测技术（careHPV）是该领域重要的突破。目前，研究中为发展中国家量身定做的careHPV检测技术已完成临床注册试验，正待中国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准，其试剂生产基地已在深圳建成，以供应全球。

　　最近上市的一种HPV定性检测系统（Cobas®4800）通过PCR和核酸杂交技术扩增靶点DNA，可同时检测14种高危HPV和特异性鉴别高风险HPV 16和HPV 18亚型。该方法有助于医生更好地区分HPV感染者的近期和远期风险，判断是否需立即予以临床处理，合理治疗或随访。目前正探索一种新型HPV采样卡（FTA Elute Cartriage）与现有HPV检测技术联合筛查模式，基于固体介质采样，方便样本贮存运输，为我国大规模人群筛查提供了新契机。宫颈癌筛查方法学的不断突破，尤其是各种新型HPV筛查方法研发的不断成功，开创了宫颈癌防治史上前所未有的新局面。

　　宫颈癌早诊早治实践的经验与问题

　　宫颈癌病因清楚，早期发现及早期治疗技术成熟，且有多种方案供经济发展水平不同的地区使用，具有良好的控制前景。WHO建议在全球范围内开展宫颈癌的筛查及早诊早治，且认为宫颈癌的防治工作较少依赖资源的充足程度，而主要取决于政府态度及医疗卫生组织的有效性。目前，多数国家已将适龄妇女的宫颈癌筛查纳入医疗保障，使宫颈癌的发病率与死亡率大幅下降。

　　流行病学资料显示，发达国家开展的有组织的、以细胞学和HPV检查方法为主的宫颈癌筛查计划已显著降低了宫颈癌的发病率和死亡率，这已达成共识。但迄今为止，发展中国家仍未实现对广大适龄妇女进行规范的宫颈癌前病变筛查服务。这主要是因为许多发展中国家医疗与健康公平性普遍失衡，为数不多的医疗资源往往服务于少数人，国际上还将晚期宫颈癌及由此所致的死亡视为医疗可及性和健康公平性失效的指标。因此，优先实行宫颈癌防治的公共卫生措施反映了政府与社会对女性尤其是中年妇女社会作用的重视和肯定，也折射出一个国家与社会的文明与进步。

　　目前，我国已开始逐步探索全国范围的宫颈癌筛查项目。2005年，国家在山西省襄垣县和深圳市分别建立了宫颈癌防治的农村和城市示范基地，积极探索适合我国国情的宫颈癌防治实践经验。2006~2009年，通过中央财政转移支付地方的形式开展农村妇女宫颈癌筛查与早诊早治试点工作，逐渐扩大至全国31个省市的43个项目点。2009~2011年，国家启动了公共卫生重大专项——农村妇女“两癌检查”，宫颈癌筛查覆盖 221个县1000万妇女。宫颈癌的防治工作在国内受到了政府和大众前所未有的重视，此举得到了国际社会的高度赞扬。

　　然而，如何解决几亿适龄女性的宫颈癌筛查依然是最大的难题。我们应该从服务能力与需求双方出发，探讨将宫颈癌筛查及早诊早治方案纳入国家医疗保障体系筹资方案的可行性，为我国卫生决策者在不同地区开展新的宫颈癌防控项目提供经济学角度的证据，尽早建立适宜我国国情的全国性宫颈癌防治计划。

　　全面预防宫颈癌的前景

　　运用安全有效的HPV疫苗是从根本上阻断HPV病毒传播、预防宫颈癌最有效的措施。

　　2006年，两种宫颈癌HPV预防性疫苗已在国外研制成功并在140多个国家和地区使用（包括中国台湾、香港和澳门），但由于多种原因至今仍然没有获准在中国大陆使用。宫颈癌预防性疫苗的问世在人类抗癌道路上无疑具有里程碑式意义。

　　从2007 年开始，所有在WHO成员国召开的区域会议均在讨论HPV疫苗已上市的背景下宫颈癌的控制前景。所有成员国一致认为，要减轻宫颈癌的疾病负担，需要通过加大宫颈癌筛查工作力度、改善治疗和监测手段，并在可能的地区引入HPV疫苗。动员一切可能调动的资源，让发展中国家尽快共享宫颈癌疫苗这一人类科学进步的成果，宫颈癌也将由此成为人类通过注射疫苗、筛查和早诊早治等综合措施来预防以至消除的首个恶性肿瘤。

　　该指南凝集了25个学术机构近100位学者知识的结晶，指南中起始年龄的推迟和筛查间隔的延长将减少妇女终生接受筛查的次数，避免许多不必要的复查和治疗，将节约大量医疗费用。由于HPV疫苗2006年才开始应用，接种疫苗后女性的筛查建议与普通妇女暂无区别。我国卫生部疾病预防控制局委托中国癌症基金会曾在2004年以宫颈癌为范本制订了我国9种主要恶性肿瘤的筛查指南。新一轮更大规模的筛查计划在国家医改重大专项的支持下即将开始，在筛查起始年龄、初筛与随诊方法、筛查间隔、终止年龄等方面应及时修订，以便尽早推出适宜我国国情的并得到各界一致公认的全国性宫颈癌筛查与防治新指南。 ——乔友林