科学解读国际标准，推动提高我国临床实践

　　2005年，《共识》在乳腺癌的治疗策略中，强调了乳腺癌对内分泌治疗的反应性，其可分为激素敏感型、不敏感型和不确定型。虽然对危险度进行了更新，但是，危险评估未将内分泌治疗反应性包括在内，仅将其作为治疗方案的首要指标。同时，Ki-67定量指标的价值也尚未被专家接受。

　　2007年，《共识》对危险度分级的评价与2005年相比无显著改变，仅在以往基础上增加了激素受体状态。但是，在治疗方案的选择中，危险度评价不再作为首要考虑因素，只是对于内分泌治疗反应型的乳腺癌而言，危险度仍是指导化疗的参考因素。

　　2009年，《共识》不再提及复发危险因素，而是将辅助治疗分成三类考虑：内分泌治疗、抗HER2治疗和细胞毒化疗。辅助治疗的理念转为“治疗反应性”比“复发风险”　　更重要。这一理念成为2009年St.Gallen国际早期乳腺癌会议的主题，而Ki-67也被认同作为评价疾病进展的指标及对治疗反应性进行预测的评估指标。

　　可见，从2007年至2009年，在充分重视分期诊断的前提下，《共识》逐步表达了治疗决策还应该考虑肿瘤预后相关的组织学分级及疗效相关的免疫组化指标的意愿。

　　时至2011年，《共识》引人注目的改变就是采用基于临床病理分型制定治疗决策的新理念。从其推荐可以看到，辅助治疗的制定首先考虑分子分型，其次才是复发风险。回顾luminal A型的诊断标准，按照2011年之前的《共识》，ER和（或）PR阳性者属于激素敏感型和内分泌治疗反应型，HER-2阴性者属于低风险型，Ki-67＜14%则属于非疾病进展及“ 治疗反应性”欠佳型。这其实与2011年的临床病理分型结果异曲同工。因此，不同亚型实质上包含了许多风险和预测因子，这些因子在既往共识中都是曾被考虑的因素。今天，从以解剖学为基础确定复发风险分级，到更加重视临床病理分型并依据不同亚型进行治疗，极大地简化了临床过程。《共识》的诊治理念也日臻完善。这预示着更为精准的个体化治疗程序将在乳腺癌的治疗中占据主导地位。

　　但是，我们还需要清醒地认识到，本次《共识》以临床病理分型进行的治疗推荐，并非意味着放弃以解剖学为基础的临床分期和组织学分级信息。无论何时，确定肿瘤分期早晚、评价恶性程度高低一定是预后相关最为重要的基本信息。在此基础上结合分型才能达到互补与相得益彰的目的。同时，仅依据4 项免疫组化检查结果远未达到临床分型的精准。面对luminalB型及三阴型也尚有更多未知等待我们去探索。

　　学习国际标准，其目的在于与中国的实践及患者的实际情况相结合，制定最佳的治疗策略，并合理地指导临床实践。2011 年，卫生部已制定出了我国乳腺癌的诊疗规范。在今后的一段时间，开展以多学科协作组（MDT）为基础的地区性合作，推动诊断优先，诊断方法规范理念，尤其是致力于标准化乳腺癌临床与组织病理诊断将是与国际接轨，提高我国乳腺癌治疗水平的关键。