结果判读的标准化

　　结果报告三项必须报告的内容如下。①染色阳性肿瘤细胞的百分比：应观察和评估切片中所包含的所有肿瘤细胞；可通过人工或图象分析进行评估；细胞学标本应计数和评估100个以上细胞。②染色强度：弱、中、强；应参照阳性对照，并评估整张切片中阳性细胞的平均着色强度。③结果解释：对于可考虑为阳性的标本，阳性肿瘤细胞≥1%为阳性，应避免使用“可疑阳性”的术语；阳性肿瘤细胞<1%为阴性，阴性判定应在内外对照良好的染色情况下认定，任何缺乏阳性内对照（正常导管上皮）的切片都应更换蜡块重新染色，报告为无法判读，而非阴性；无法判读时应特别指出原因。

　　任何不遵照指南标本处理和实验操作规程的结果不能进行判读。可导致结果无法判读的情况包括：酒精固定的穿刺组织和细胞学样本，不使用10%中性缓冲NBF固定液固定的标本，固定时间＜6小时或＞72小时的活检标本，标本离体到放入固定液的时间超过1小时，采用强酸脱钙后的标本，采用的内外对照染色不恰当等。不过，对于这些严格的规定，指南又给予了说明：这些情况并非绝对，因为取决于其是否被实验室所验证，以及是否经病理医生所甄别、判断。另外，对一些通常呈激素受体（HR）阳性的组织学类型，如小管癌，小叶癌，黏液癌及Nottingham Ⅰ级组织学，当结果为阴性时，报告应给予特殊提示。

　　内部质量控制和认证实验室内部应设立质量控制程序，完善的质量控制程序应包括对检测所涉及的所有方面及定期趋势分析等内容，保障对适度的总体阳性率的把握。

　　实验室认证从2010年开始，每个已经过CAP认证的实验室均需参加ER/PR准确性的测试程序，其他由医疗保险和医疗救助中心认证的组织可进行该项评估。

　　检测准确性的外部质量保障所有进行ER/PR检测报告的实验室须每年两次参加贯彻指南情况的检查，达标率为90%；未达标者需按照要求改进，并重新接受检查直至达标；报名参加这些检查程序为强制性的。另外，为了保证指南的贯彻执行，ASCO和CAP将提供包括印刷品、网络和会议等形式的教育和培训机会，CAP也正在制定针对病理医师的认证计划，评估其遵照HER2 和HR 两个指南内容的情况和资格认定。

学习国际标准，规范我国临床诊断

　　2011年6月，我国卫生部发布了《乳腺癌规范化诊疗指南》（以下简称《规范》）。至此，我国乳腺癌诊治已经进入具有法律约束的时代。其中，《规范》在诊断一节也按上述国际标准对各项指标制定了相应的规定。

　　·采用免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）和阴性对照，且对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER/PR阳性细胞。

　　·采用免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）和阴性对照，且对照切片均出现预期结果的同批染色切片，方可进行免疫组化染色的结果判定，来判断浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果可分为（-）、（+）、（++）、（+++）。

　　·采用FISH 法检测HER2/neu 基因。选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数）。结果可分为阴性、阳性、临界值、无法判定。

　　尽管国际和国内已经分别推出了诊断规范和标准，但是在临床实践中仍有几点需要我们注意的问题。①甚少医院能够符合规范要求处理组织病理标本，因此，免疫组化检查结果必然容易出现偏差。②自2010 年起，ER/PR 阳性标准已经由阳性染色肿瘤细胞≥10%降低为1%，但是仍有医疗单位沿用旧标准，或者仍然报告（+）、（++）、（+++）而不报告阳性细胞的百分比和着色强度，甚至对新的标准产生顾虑。对此，笔者单位针对2009年诊治病例进行分析，发现放宽ER/PR阳性诊断标准，实际所增加的病例不足4%，而治疗方式选择更应根据获益程度客观思考。③在临床病理分型中，ki-67指数的准确评估是luminal A型和luminal B型分类的关键指标之一，这两种乳腺癌亚型的治疗方案和预后评估完全不同。但是，目前Ki-67还没有明确的检测指南，缺乏统一的检测和评估方案，甚至有些医院并未把Ki-67作为检测常规，更谈不

　　上如何规范检测。④由于检测方法、判读阳性值设置及检测结果判定标准的不统一而造成的ER、PR 和HER2 检测，在不同的实验室之间差异很大。据报道，在世界范围内，近20%的ER/PR/HER2免疫组化检测存在假阴性和假阳性的问题。因此，能够紧跟国际标准制定出我国的规范虽然可喜，但其能否在全国范围内得到贯彻、实施的标准以及如何按照统一的标准进行规范化的检测是需要高度关注的问题。只有方法规范，才能做到真正意义上精准的分型诊断。