肝门胆管癌的诊治(下)
泽纳特（Sewnath）等认为，术前引流至少4～6周肝功能才能完全恢复，这显然影响对原发病治疗的及时性，所以时间以2～4周为宜。即使血清胆红素水平下降缓慢，但白蛋白和转氨酶等肝功能指标明显改善，仍可积极手术，否则需要延长等待时间。
泽纳特（Sewnath）等认为，术前引流至少4～6周肝功能才能完全恢复，这显然影响对原发病治疗的及时性，所以时间以2～4周为宜。即使血清胆红素水平下降缓慢，但白蛋白和转氨酶等肝功能指标明显改善，仍可积极手术，否则需要延长等待时间。
术前对肿瘤可切除性的评估
CT和MRI是临床上评估肝门部胆管癌分期分型的主要手段，对可切除性评价的准确率已接近90%。
螺旋CT对肝门胆管癌的定性诊断准确率达93.5%，对门静脉浸润和胆管浸润的准确率为86%和84%，对肝动脉浸润和淋巴结转移的准确率为93%和84%，对肿瘤不可切除预计的准确率为85%～100%，对可切除预计准确率为50%～71%。
磁共振胰胆管成像（MRCP）分型与手术分型的一致性达97%，对胆管梗阻性疾病的定性诊断准确率为90.2%，定位准确率达100%。
三维快速梯度回波T1加权磁共振成像序列（3D-VIBE）还可将肿瘤能否切除的阳性预测值和准确性从二维 T1加权的64%和71%提高至84.2%和90.3%。
18F-脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（FDG-PET）对淋巴结转移的诊断准确性达86%，明显高于CT的50%，并能够发现70%的远处转移（腹膜种植、肺转移）。
术前肝功能的评估
目前肝功能尚缺乏公认的精确评估系统，临床最常用的是Child-Pugh分级，但不能准确预测并发症发生率和死亡率。
终末期肝病模型（MELD）评分虽优于前者，但也不能评价肝脏的储备功能。吲哚菁绿（ICG）15 min清除率是目前评估肝脏储备功能的常用方法，可以预判术后发生肝功能衰竭的风险和死亡率。
氨基比林试验和苯丙氨酸试验可以排除肝脏血流量的影响，较ICG清除率能更精确地评估肝脏储备功能。
术前测定残肝体积和评估肝脏储备功能可以预先判断保留侧肝脏是否能耐受手术的打击。目前，计算残肝体积最精确的手段是利用Hepavision软件将肝脏螺旋CT的图像进行三维重建。这种技术通过建立肝脏模型，包括肝内血管及胆管走行，模拟肝叶切除平面与血管切除范围，从而在手术开始前设计出最适手术方案及手术路径，大大减少了术中不必要肝脏组织的切除。
手术切除方法的选择和技术细节
对于肝门胆管癌的手术方式，应该考虑结合比斯毛特-科莱特（Bismuth-corlette）分型、布卢姆加特（Blumgart）的T分期、患者的肝功能状况和全身情况来综合考虑，作出合理的选择。既要确保手术的彻底和有效，达到R0根治，又要保证手术的安全，降低围手术期并发症的发生率和死亡率。
目前，大家对肝门胆管癌患者的手术方式已基本形成了共识，对Bismuth分型为Ⅰ型者行局部肿瘤切除+肝十二指肠韧带骨骼化清扫，对Ⅱ型应给予局部肿瘤切除+尾状叶切除+区域淋巴清扫，Ⅲ型可接受局部肿瘤切除加肝尾叶切除和肝右叶（Ⅲa）或左叶（Ⅲb）切除，而Ⅳ型患者的根治切除率低，对无法根治者可选择胆道内、外引流手术或肝移植手术。
术中在保证切缘阴性的前提下，尽量保留残肝的体积，精细处理肝内管道，尽量不阻断保留侧肝脏血管，避免剩余肝脏创面对拢缝合，保证剩余肝脏静脉回流通畅，以减少手术对残肝功能的打击，这是提高围手术期安全性和疗效的重要因素。
同时，可采用肝中裂劈开以利于显露Ⅱ级胆管分支开口，从而提高根治性切除率，减少肝脏切除比例，提高手术安全性。肝中裂劈开也有助于尾状叶的安全切除。
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