病例简介

　　63岁女性患者，半年前无明显诱因出现间断性下腹部绞痛，疼痛后有便意，排便排气后腹痛好转，发作时无恶心、呕吐、腹胀及发热等，半年来未规律治疗。半月前腹痛加重，伴有腹胀、恶心，无呕吐，排便、排气明显减少，当地医院诊断为“肠梗阻”，给予禁食水、补液等保守治疗后缓解。因入院前3天再次发作并加重，当地医院保守治疗未见好转，患者于2009年10月入我院进一步诊治，既往体健。

入院检查

　　一般情况尚可，全身浅表淋巴结无肿大。

　　腹部查体：腹部稍膨隆，未见胃肠型、蠕动波。全腹未触及包块，下腹部轻度压痛，无反跳痛、肌紧张。肝、脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音6～8次/分，并可闻及气过水声。直肠指诊未发现异常。

　　血常规：白细胞 12.8×109/L，中性粒76%，血红蛋白 138 g/L。肿瘤标志物: 癌胚抗原（CEA) 35.19 ng/ml （参考值0～5），癌抗原（CA）199 117.2 U/ml （参考值0～39）。

　　胸片、肺CT：心肺未见异常。全身骨扫描：未见异常代谢灶。腹平片：小肠扩张，可见多个液气平面（图1）。考虑不全性肠梗阻。

　　结肠镜：升结肠中段可见菜花样肿物，形态不规则，质脆易出血，阻塞肠腔，内镜无法通过（图2）。活检病理为中分化腺癌。

　　腹部CT：升结肠中段可见低密度占位，增强后不均匀强化。盲肠以及小肠扩张，腔内积气、积液。左肝外叶可见直径约5 cm的低密度占位，增强后呈环形强化（图3）。

诊断

　　结肠癌伴左肝转移（术前肿瘤TNM分期cT3NXM1）； 急性不全性肠梗阻（低位）。

治疗

　　患者升结肠癌继发急性肠梗阻且合并左肝外叶单发转移灶，但未发现肝外转移，原发及转移灶均具有可切除性，因此，我们制定了结肠支架置入缓解肠梗阻后限期内行结肠联合肝脏切除术和术后辅助化疗的治疗方案。

　　患者于入院后3天行结肠镜下金属支架置入术，结肠镜观察下留置导丝穿过隆起性病变，造影下观察狭窄段长约3~4 cm。经内镜钳道插入金属支架通过狭窄段，在X线以及内镜监视下释放打开支架，位置良好（图4）。 结肠支架置入5天后，肠梗阻完全缓解（图5）。结肠支架置入7天后行腔镜右半结肠根治性切除术，联合腹腔镜左肝外叶切除术（图6）。

　　术后病理：升结肠溃疡型中分化腺癌，4.8 cm×4.5 cm，侵及浆膜但未侵透浆膜，上下切缘未见癌，肠周以及系膜淋巴结未见转移癌（0/22）。肝脏可见黏液腺癌浸润，5.3 cm × 4.7 cm。K-RAS基因检测为突变型。

术后TNM分期：pT3N0M1。

　　患者于术后第8天出院。术后辅助治疗：给予XELOX方案辅助化疗，完成8个周期。

　　复查随访：每6个月复查一次，目前常规检查以及影像学检查均未发现复发征象。肿瘤标志物：CEA波动于0.50～0.97 ng/ml（参考值0～5）， CA199 波动于9.07～13.97 U/ml（参考值0～39）。

讨论

　　结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，据WHO统计，结直肠癌发病率和死亡率排名分别位居恶性肿瘤的第4和第3位。

　　结直肠癌肝转移是结直肠癌的Ⅳ期疾病，也是影响患者预后的重要因素之一。对于具备可切除性者，以“结直肠癌切除+肝转移病灶切除”外科手术为中心的多学科综合治疗是唯一可能治愈这种晚期肿瘤的方法，这已经成为共识。但是，结直肠癌肝转移患者的病情千差万别，面对个体情况存在差异的患者，我们该如何选择诊治流程？

　　对于结肠癌继发急性肠梗阻和结肠癌伴肝转移，目前都有明确的治疗标准或者指南。但是，结肠癌继发肠梗阻且合并可切除的肝转移，却并没有循证医学证据支持的治疗方案。采用非手术方法缓解肠梗阻后，再行限期内的结肠癌以及肝转移灶切除手术，似乎优于急诊行结肠癌切除术联合（或二期）肝转移灶切除术。然而，是否在手术前给予新辅助化疗，目前尚无明确结论。

　　虽然已有循证研究结果表明，对于可根治性切除的结肠癌，腹腔镜手术能够达到与开放手术相仿的远期生存率。但是，对于腹腔镜下切除肝转移癌和腹腔镜下同期切除结肠癌以及肝转移手术，其长期生存效果与开放手术相比较，目前尚无明确结论，期望更多的临床研究能够在未来给出答案。

　　结直肠癌伴肝转移的诊断和治疗涉及多个学科，因此在临床实践中贯彻多学科协作的理念极为重要，长期以来，以外科手术为中心的治疗理念已经被以手术为主的综合治疗所取代，该病例是一个多学科合作的典型案例。