流行病学资料显示，我国大肠癌的发病部位正逐渐从直肠趋向于近侧大肠，但直肠癌，特别是中低位直肠癌仍占重要比例。由于低位直肠癌根治术解剖位置特殊，且往往涉及保留肛门括约肌的问题，手术难度大，对术者技术要求高，故始终是外科医师关注的焦点之一。传统观点认为，对距离肛缘7 cm以内的肿瘤要切除肛门，行腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s术）。近年来，通过对低位直肠癌病理学特征的深入研究，研究者发现只有3.6%的直肠癌病例通过壁内途径向直肠远端播散＞2 cm，因此目前认为肿瘤远端切缘＞2 cm甚至1 cm即属安全。

　　随着腹腔镜技术的不断普及和发展，其在低位直肠癌治疗中的优势也逐渐显现出来。腹腔镜可以方便地进入狭小的盆腔，将局部组织解剖结构放大成像，从而更好地帮助外科医师获得清晰视野。同时，高清的成像系统还能清晰暴露盆腔神经，为直肠癌手术的精准操作和神经保护创造了良好的条件。

　　腹腔镜直肠癌保肛手术原则

　　对于中低位直肠恶性肿瘤，以牺牲肿瘤根治来换取保肛是不足取的。同样，对于腹腔镜手术，以牺牲肿瘤根治来换取微创亦不足取。因此，腹腔镜肿瘤手术与开腹手术同样都需要遵循肿瘤根治的原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②操作的无瘤技术；③足够的切缘；④彻底的淋巴结清扫。同时，在腹腔镜低位直肠癌的手术过程中，术者须遵循“直视、锐性、间隙、完整”的全直肠系膜切除（TME）原则。

　　在此基础上，腹腔镜直肠癌保肛手术的含义才进一步体现在以微创的手段、保留健全的排便控制功能上。这包括良好的括约肌功能、完整的肛管皮肤-急锐便意和鉴别排气排便功能，以及一定的粪便储存功能，而非仅是从形式上保持从会阴部排便。

　　腹腔镜低位/超低位直肠癌保肛手术的消化道重建

　　对腹腔镜下低位直肠癌不管选择何种方式保肛，最后都要面临消化道的重建问题，即吻合方式的选择，其大致可被分为吻合器吻合和手工吻合两种。

　　直肠切除后提肛肌上残留直肠＞2 cm者 由于患者吻合口在小骨盆内，手工吻合困难，因此重建方式绝大多数以吻合器为主，通过小切口辅助取出肠段切除标本后，在近端肠管行荷包并放入砧座，再在腹腔镜下完成消化道重建。由于保留了直肠黏膜排粪神经反射和完整的肛管直肠环，因此，术后患者均能保持接近正常的肛门排气排便功能。这被认为是目前较理想的腹腔镜下中低位直肠癌保肛手术的肠道重建方式。

　　直肠切除后提肛肌上残留直肠≤2 cm者 对部分患者仍可试行双吻合器吻合。而对于残留直肠过短、低位吻合困难者，消化道重建可能需行经肛门的结肠肛管吻合，常需在相当于齿状线以上2 cm以内进行，可通过经肛门手工吻合完成重建。但这类吻合对患者排便功能影响较大。因此在重建消化道时，除吻合外，还可考虑加行结肠储袋以改善排便、控便功能。在此基础上，还须加行保护性回肠末端造口。

　　腹腔镜低位直肠癌保肛手术方法

　　腹腔镜低位直肠前切除术

　　腹腔镜有着传统开腹手术所没有的优势，如手术视野清晰、出血较少、更易达到充分的肿瘤环周切缘和远端切缘（优缺点详见表）。

　　腹腔镜低位/超低位直肠前切除术+ISR

　　对于超低位直肠癌患者，其肿瘤下极可能已达肛管内括约肌水平，这时若要保留肛门括约肌功能，可尝试腹腔镜下行经肛门括约肌间切除（ISR，图1～3）。

　　原则上，只要肿瘤没有侵及肛门外括约肌就可行ISR，但仍需严格掌握适应证。对肿瘤直径超过直肠管1/2周径、组织分化不良者，不能采用ISR；吻合口最好不低于齿状线0.5～1.0 cm，对高龄、术前肛门功能不良者也不要勉强保肛。多项研究表明，行与不行ISR保肛手术的局部复发率及无复发、无转移生存率均无差异。

　　操作过程：当腹腔镜下直肠的解剖已尽可能低地进行至盆底水平后，会阴组在直视下于肿瘤下缘足够切缘处，以电刀在直肠黏膜或肛管做环形切口，对于肿瘤位于肛管括约肌上方2 cm以上者，环形切口可选择在齿状线上方的直肠黏膜；对于肿瘤已到达肛管括约肌水平或超过肛门直肠接合部者，环形切口应位于齿状线下方。切开肛管内括约肌直至全层，完成直肠或肛管的横断后，继续切开直肠或肛管全周至肛门内外括约肌间。在肛门括约肌间向上方游离直肠至肛提肌处，与腹腔镜组会合。

　　腹腔镜低位/超低位直肠前切除术+经肛门直肠脱出外翻

　　对于低位直肠癌，如何确定肿瘤远端肠段的横断位置，并保证充分肿瘤切缘是难点，这在腹腔镜下尤显重要。腹腔镜低位/超低位直肠前切除联合直肠脱出技术或称外翻技术，有助于确定肿瘤的远切端，以确保获得充分的肿瘤切缘(图4～6)。

　　该技术适合T1～2N0期低位直肠癌。伴淋巴结转移者可能须接受更广泛的淋巴结清扫，可能因此造成切除的直肠系膜体积增大，不易经肛门拖出。而对于肿瘤直径＞2 cm、超过肠管1/2周径、盆腔过于狭小及直肠系膜肥厚的患者，此技术的难度可能增加。

　　操作过程：先在腹腔镜下使用内镜直线切割缝合器在肿瘤近端切断肠管，再经肛门使用抓钳抓持直肠残端，然后轻柔地将直肠黏膜外翻并经肛门拖出体外，即体外所见是一段黏膜翻转在外的直肠。此时可清晰发现黏膜面病灶的位置、大小及形态，继而在体外直视下应用直线切割缝合器，于肿瘤远端充分切缘处切断肠段。最后将直肠残端经肛门回复至盆腔，使用双吻合器行肠管吻合。

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