议题4 SCLC未来方向
•使用新的分期系统，并选择性地在早期患者中开展手术治疗。•考虑放射治疗的剂量增加以及方法学改进。•目前的化疗存在瓶颈，关于PARP的新进展将引导新研究方向。
提要
•使用新的分期系统，并选择性地在早期患者中开展手术治疗。
•考虑放射治疗的剂量增加以及方法学改进。
•目前的化疗存在瓶颈，关于PARP的新进展将引导新研究方向。
•生物标志物指导下的抗血管生成治疗。
·观点1：重新考虑SCLC分期和手术的地位
目前广泛使用的小细胞肺癌（SCLC）分期（局限期和广泛期），是依据美国退伍军人注册肺癌研究组（VALSG）在1950年制定的标准。事实证明，这个在半个多世纪以前确立的分期标准并不能有效反映SCLC患者的预后。
一项对国际肺癌研究学会（IASLC）数据库中12620例SCLC的TNM分期与预后关系的分析发现，ⅠA、ⅠB/ⅡA、ⅡB期患者的生存曲线是分离的；另一项纳入10600例SCLC患者的加利福尼亚癌症注册（CCR）研究也显示相类似的结果。
因此，我们需要通过有效的分期确定那些更适合手术治疗的早期患者。
在2010的卢加诺（Lugano）共识中，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐T1~2N0~1的患者可以接受手术，然而这一推荐的证据水平仅为Ⅲ级，尚缺乏随机对照研究的支持。当前应考虑开展随机对照研究，在TNM分期的SCLC患者中探讨手术+化疗+放疗的疗效。
·观点2：重新考虑放射治疗的价值
正在进行的CONVERT研究和CALGB研究均着眼于局限期SCLC更高剂量放疗的疗效；而CREST研究和RTOG0937研究则关注在广泛期SCLC患者中使用放疗的可能。应用新放射技术（如呼吸门控调强适形放疗）治疗SCLC的研究和放疗程序的研究（如高分割放疗）将是未来方向。
·观点3：重新审视药物治疗
氨柔比星在SCLC二线治疗中有很高的有效率，但始终难以给患者带来显著生存获益；伊立替康良好的客观有效率同样无法转化为生存获益；相类似的情况还发生在培美曲塞等药物。原因何在？我想有一些新的可能的机理和领域值得探讨。
首先是癌症干细胞。癌症干细胞的特征之一就是对化疗更加不敏感，如果我们能辨别出这些细胞，就可以针对治疗。研究发现了SCLC的癌症干细胞标记物，如uPAR、ALADH-1。甄别并针对癌症干细胞治疗，可能是SCLC未来方向之一。
第二，SCLC存在不同的驱动基因组成。来自M.D.安德森的蛋白质组学研究显示，SCLC中信号通路的异常区别于非小细胞肺癌（NSCLC），特别值得注意的是PARP蛋白表达的上调。在SCLC细胞中，这可能与下调的p53水平间接相关。PARP作为重要的DNA修复蛋白，可能介导了化疗诱发的DNA损伤的修复。
·观点4：抗血管生成靶向治疗
已有多项早期临床研究联合贝伐珠单抗和化疗治疗SCLC，有效率（RR）在60%~80%。然而如何筛选从贝伐珠单抗治疗中得到生存益处的潜在人群呢？我们在NSCLC中进行的一项临床试验发现，血管内皮生长因子A（VEGFA）可能是一个有效预测分子。数据显示，血浆VEGFA水平较低的患者，有较长的无进展生存（PFS）。类似研究也应在SCLC中推广。
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