术中下腔静脉、肾静脉的切除与重建

　　腹膜后肿瘤累及下腔静脉多为推挤、压迫、包绕，少数浸润下腔静脉壁或在腔内形成瘤栓（如前述），造成慢性梗阻或狭窄，机体可能已有不同程度的侧支循环建立。

　　我们曾统计了10例切除下腔静脉的腹膜后肿瘤患者，其中6例重建（3例修补，3例血管移植），4例行肾静脉上（肝静脉下）至髂静脉分叉处完全切除联合右肾切除，同时左肾静脉结扎3例，仅1例左肾静脉重建（左肾静脉与卵巢静脉端端吻合）。患者术后均恢复良好，肾功能正常，无下肢水肿等并发症，其中2 例为下腔静脉平滑肌肉瘤，术前证实其下腔静脉已完全梗阻。须注意的是，肝下、肾静脉平面以上段下腔静脉的结扎往往被认为是极其危险的，患者死亡率高达90%，因为结扎下腔静脉可导致双肾瘀血而引起肾功能障碍。若必须结扎下腔静脉，则须同时切除右肾以减少侧支代偿的负荷，消除瘀血右肾产生的毒素。

　　腹膜后肿瘤累及下腔静脉须行下腔静脉部分切除的手术适应证包括：①下腔静脉来源的肿瘤；②瘤栓或血栓完全阻塞下腔静脉；③肿瘤与下腔静脉粘连，紧密包裹，分离困难；④肿瘤明显浸润下腔静脉壁，如不切除可能造成肿瘤残留。对于受累的下腔静脉，手术处理方式有以下几种：

　　1. 单纯修补术该术式适用于下腔静脉壁缺损较小（一般小于血管周径的1/4）或小的裂口者。首先用血管钳暂时阻断远近端下腔静脉，然后用5-0 Prolene 线连续缝合关闭缺口，术后无须抗凝，亦可切除下腔静脉与髂总静脉，而行髂内、髂外静脉吻合术，使下肢血液通过髂内静脉代偿途径引流。

　　2. 单纯下腔静脉部分切除、残端结扎术该术式适用于腹膜后肿瘤累及肾静脉以下下腔静脉者，可在肾静脉以下结扎下腔静脉，其血流可通过丰富的侧支循环回流，无需重建。术中应注意，切除的下腔静脉范围应上起肾静脉入口，下至髂总静脉分叉，保留双侧髂总静脉汇合部，避免盲端血栓形成脱落导致肺栓塞。

　　3. 部分下腔静脉合并右肾切除术该术式适用于肿瘤同时累及下腔静脉及右肾或肝静脉以下下腔静脉管腔完全闭塞者。合并切除右肾的原因在于左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺静脉与左膈下静脉共干等丰富的侧支循环，而右肾没有。当于肝静脉下结扎并切断下腔静脉后，右肾血液回流受阻导致右肾瘀血，产生的大量毒素可导致实验动物死亡，右肾切除后可消除瘀血及产生的毒素，并减轻下腔静脉切除后侧支循环的负荷。

　　腹膜后肿瘤累及下腔静脉多导致下腔静脉慢性梗阻或狭窄，下腔静脉造影提示机体已有不同程度的侧支循环建立，此时在切除下腔静脉及右肾的同时，可紧靠下腔静脉行左肾静脉结扎术而无需重建。左肾静脉有较多属支和恒定吻合干与周围静脉相连，所以左肾静脉靠近下腔静脉切除，可保留侧支循环，无需重建血管，亦可将左肾静脉与卵巢静脉吻合以加强左肾血液回流，术后患者均恢复顺利。

　　下腔静脉合并右肾切除和（或）左肾静脉结扎术时，为防止肾功能衰竭须注意：①术前做分侧肾功能实验，术中在右肾已切除、欲切断左肾静脉前，先暂时阻断左肾静脉，将膀胱内尿液抽空，静注速尿20～40 ml后观察30 min左右，若观察到左肾静脉被阻断后，膀胱内仍有数十到上百毫升的尿液流出，则可确定左肾仍可通过早已建立的侧支静脉回流，可有正常的泌尿功能；反之，若不见有尿液排出，则须考虑将左肾静脉植回到相应的体静脉；②阻断肾静脉上下的下腔静脉或左肾静脉，若左肾无充血肿大，泌尿功能正常，可切除右肾及病变下腔静脉；③术中测量残留左肾静脉压，若大于56 cm H2O则应行左肾静脉重建。

　　4. 下腔静脉部分切除、血管移植术该术式符合解剖生理，对血液循环影响小，适用于下腔静脉合并双肾静脉回流受阻者。较理想的移植材料是自体静脉，其移植通畅性较好，无异物反应，但一般口径较细，难以替代下腔静脉，且易因腹压增大而塌陷。目前较理想的移植材料还有带支架的人工血管，如聚四氟乙烯（PTFE），但其弹性系数小，顺应性低，做为异物其组织相容性稍差，可引起机体不同程度的免疫排斥及感染，随移植期的延长，管径通畅率呈下降趋势，长期抗凝又可带来其他副作用等。下腔静脉移植术后给予抗凝、祛聚治疗，治　　疗方案为：静脉滴注低分子右旋糖苷500 ml/d，共7天，皮下注射低分子肝素0.4 ml/d，共5天，第3～30天口服华法林2.5～5 mg/d，每周检测凝血时间、凝血酶原活动度并及时调整药量，此后长期口服双嘧达莫25 mg，3次/d，肠溶阿司匹林50 mg，1次/d。

　　对于有侧支循环建立者，除肾静脉以下下腔静脉及髂静脉血栓栓塞或完全堵塞者不必重建下腔静脉外，下列情况下腔静脉或左肾静脉均应重建：①肿瘤行根治性切除；②下腔静脉通畅或部分通畅，不论侧支循环形成的多少；③下腔静脉切除结扎左肾静脉，术中无尿或尿量骤减，表明左肾回流障碍。

　　为预防下腔静脉重建后移植物的血栓形成，目前除了酌情使用抗凝药物外，不少学者主张建立腹股沟区的暂时性动静脉瘘，以增加静脉回心血流的速度，从而减少移植物的血栓形成。