手术入路

　　盆部腹膜外肿瘤多数经腹入路，经骶部切口或腹骶联合入路者多见于生殖胚胎源性肿瘤或纤维组织肿瘤，这与生殖胚胎源性肿瘤及纤维组织肿瘤多见于盆后部或占据整个盆腔有关（分别为14/18、11/18例），手术入路与良、恶性程度无密切关系。腹部切口包括正中切口、旁正中切口、经腹直肌口、横切口、斜切口、“ ┘”形及“┤”形等复合切口、全腹大切口等。所切除肿瘤最低点为尾骨尖水平，有1例平滑肌肉瘤穿过坐骨大孔延伸至臀部，也经腹入路切除。本组所采用骶部切口有横切口、纵切口、“S”形、“⊥”形、“┬”形、“倒∨”形、“┼”形、弧形切口等，所切除肿瘤最高平面为第1骶椎下缘水平，有1 例畸胎瘤顶部在骶凹中上部，但分离困难，单纯骶部入路虽分破上极，仍完整切除肿瘤，表明手术入路主要决定于肿瘤的大小及位置。

　　肿瘤中心位置在盆后部者21例（包括骶前、骶尾骨部）、盆左侧16例（左前、左后、左侧骨盆入口等）、盆右侧12例（右前、右后及右盆入口）、盆中部20例，各部位良、恶性分布无差异。肿瘤为多灶者2例，占满整个盆腔者13例，均为恶性肿瘤。肿瘤平均直径19.8 cm，最大瘤体30 cm×30 cm×25 cm。有邻近脏器侵犯（包裹、紧密粘连、浸润）者45例，其中恶性40例，而无邻近脏器侵犯者39 例中，恶性者11 例，差异有显著性（X2=29.8，P ＜0.01）。最常侵犯的脏器有盆壁骨骼肌肉（39 例）、肠管（38 例）、输尿管（27例）、膀胱（24例）、髂总髂外血管（19例）、髂内动静脉（18例）、附件（7例）、坐骨神经者（6例）、子宫（4 例）、股动静脉（3 例）、阴道（3例）、股神经（3例）、前列腺（2例），其中同时侵犯上述2个脏器以上者达25例。

　　对邻近脏器及血管的联合处理

　　术中损伤及切除联合脏器见于各类型良、恶性肿瘤病例，恶性者邻近脏器切除几率大（25/51），但良性者也有部分联合切除邻近脏器者（10/33）。本组术前行膀胱镜下放置输尿管导管作术中引导4例，术中因肿瘤侵犯切断或部分切除输尿管者11例，其中单纯行输尿管膀胱吻合6例、输尿管膀胱吻合后加行耻骨上膀胱造瘘2例、输尿管端端吻合3 例。2 例术前证实左侧输尿管梗阻已导致左侧肾无功能者，术中切断后近端仅做单纯结扎。膀胱部分切除7例，其中单纯修补4例、修补后行耻骨上膀胱造瘘者3 例。1 例纤维瘤病长入闭孔并向大腿蔓延，切除2 cm 耻骨后达到完全切除肿瘤。有1例梭形细胞肉瘤，15 cm×10 cm×9 cm，侵犯3~5骶骨，经骶入路切除了部分第3骶　　椎、第4与第5骶椎、尾骨。联合切除脏器还有子宫附件或阴道（7例）、小肠直肠（14例）、髂骨（1 例）、盆壁肌肉（2 例）、臀肌（2例）、坐骨神经（1例）、股神经等（1例）。

　　本组行全盆腔脏器切除（TPE）及前盆腔脏器切除者各2 例，单纯输尿管造口1例、输尿管回肠吻合并造瘘1例。输尿管乙状结肠吻合并造瘘2例。行小肠顺序置入盆腔1例，余均行盆底腹膜缝合。1例盆部恶性间质瘤患者，我们行第3次手术做肿瘤分割切除，术后14个月复发，第4次手术行包膜内切除，术后6个月盆部肿瘤再次复发并下腹种植转移，第5次手术行TPE，盆部及下腹肿瘤全部切除，术后存活已2年无复发；另1例为恶性神经鞘瘤，行TPE术后35个月无复发。

　　本组术前行血管造影6例，发现肿瘤均主要由髂内动脉供血，均行髂内动脉栓塞，术中均比预计出血量明显减少。术中切除髂总、髂外动脉者2例，单纯切除髂外动脉者1例，均行人造血管移植。行髂总、髂外静脉切除2例，其中1例恶性间质瘤术中切除髂总静脉后未移植，术后2天即出现下肢严重淤血肿胀，急诊再次手术行血管移植后肿胀消失。有1例侵袭性纤维瘤左侧髂静脉切除后，先行大隐静脉移植，但口径不符，术中改行人造血管移植成功。有1例神经纤维瘤因髂静脉内瘤栓，即单纯切除一段静脉，未行血管移植。18例髂内血管受侵犯，术中结扎髂内动脉者10 例（单或双侧），其中1例恶性血管外皮瘤术中虽结扎髂内动脉，仍出血约8000 ml。术中盆腔填“宫纱”（长约1米的条形吸水敷料）者6例，均于术后3~5天拔出。