哈尔滨医科大学附属第三医院副院长、结直肠外科主任王锡山教授就晚期直肠癌病理分期和外科治疗策略进行了深刻的思考和详细的阐述。该论文发表在《中华外科杂志》[2012,50(3):200]。 编辑整理如下：

关于Ⅳ期结直肠癌病理分期的新思考

　　2010年第7版更新中关于Ⅳ期结直肠癌分期做出了调整，细分为ⅣA期和ⅣB期。ⅣA期即任何T、任何N、M1a（单一器官的远隔转移），ⅣB期即任何T、任何N、M1b（存在多个远隔脏器的转移及腹膜转移）。然而，笔者在对晚期结直肠癌患者的临床治疗中发现，那些可一期同时完整切除原发灶和转移灶的病例，其预后要远优于无法行根治性R0切除或未切除转移灶者，而二者依目前临床病理分期可能仍属同一期。明确的临床病理分期对于评估患者预后，指导患者治疗具有重要意义，更新后的TNM分期并没有体现晚期结直肠癌手术治疗效果，作为术前评估有一定价值，但对术后评估患者预后和后续治疗的指导意义并不明显。因此，建议根据是否行手术治疗及手术治疗结果，进一步细化M1分级为M1r0和M1r1。M1r0指有远处转移灶，可Ⅰ期同时切除，临床无癌灶残留者（包括M1a和M1b）；M1r1指有远处转移灶，无法Ⅰ期同时切除或未切除及腹膜转移者，侵犯局部组织器官，术中未能完整切除，有癌灶残留者亦属此分级。据此，将术后Ⅳ期患者划分为2个部分，即Ⅳa期：任何T、任何N、M1r0；Ⅳb期：任何T、任何N、M1r1。

　晚期结直肠癌治疗策略的选择

　　首先强调要做影像诊断与判定，增强CT和MRI在发现肝脏等器官占位病变和定性上，是目前最有效的检查手段；在定性小的转移病灶方面MRI更敏感；在诊断肝外病灶和腹膜转移时，PET-CT灵敏度优于CT（21%）。2005年NCCN指南明确指出肝转移灶的切除过程中应使用术中超声。

　　第二. 手术治疗的适应证与评价标准：目前，手术治疗是晚期结直肠癌患者惟一可能获得治愈的方法，也是可切除结直肠癌肝转移患者获得治愈的最佳手段，对于可切除的肺转移癌同样如此。最近关于结直肠癌肝转移切除标准发生了转变，新标准以大体和显微镜下所见为基础，强调R0切除肝转移灶、保留足够的残肝功能和保障患者围手术期安全。新标准对切缘只要求镜下无残留，实际上，多个研究结果已经显示，只要显微镜下切缘阴性，切缘的宽度对生存并无影响。对于经过原发结直肠癌根治性手术的患者，发生肝转移，不论其单发、多发、两叶病灶，均可考虑手术切除，并可进行二次，甚至三次手术切除，经手术根治切除的结直肠癌肝转移患者5年生存率达到25%～40%，明显优于局部治疗、全身治疗和无治疗者。因此，提高手术切除率是Ⅳ期结直肠癌患者延长生存期的关键。

　　此外，新辅助治疗和射频消融技术等都为晚期结直肠癌患者带来了希望。值得注意的是，肿瘤消融技术不能代替切除，而是不可切除的晚期结直肠癌局部治疗的一种补充或扩展。笔者还提出，多学科综合治疗团队（MDT）已成为晚期结直肠癌的标准治疗模式。2008年NCCN结肠和直肠癌临床实践指南指出，关于晚期结直肠癌的诊疗，应该由MDT讨论决定。