编者按 由于目前对肺癌的早期诊断不当，其被发现时2/3已为晚期。因此，如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。2011年，发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2011, 365: 395）的国家肺筛查试验（NLST），使（LDCT）成为焦点：与胸片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。

　　为深入了解LDCT在我国的应用现状，本刊特邀中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科吴宁教授及复旦大学中山医院呼吸科白春学教授，就LDCT筛查肺癌的实际操作特点及应用状况进行了分析（详见B2～3）。

　　低剂量螺旋CT

　　中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科 吴宁 黄遥 王建卫 唐威

　　肺癌筛查现状

　　虽然肺癌治疗已取得一定进展，但其发病率、死亡率仍居各癌种前列。已有研究证实，采用胸片±痰细胞学检查不能降低肺癌死亡率。虽然目前在我国，胸片仍用于常规体检，但其并未被权威机构推荐使用。上世纪90年代，螺旋CT的问世，使LDCT筛查成为热点话题。不过，尽管已有几项研究表明，LDCT较普通胸片可检出更多结节和癌（包括早期癌），但其对肺癌死亡率的影响一直未得到令人信服的证明。因此，LDCT对于肺癌筛查的意义仍存在争议。而NLST研究结果的公布，无疑为这一争论提供了强有力的回答。

　　LDCT的优缺点

　　LDCT通过减低剂量减少了对受试者的潜在辐射损伤，且使受试者一次屏气完成全肺扫描，不会漏掉小的病变，因此虽然其在图像质量上劣于常规剂量CT，但由于肺为含气器官，并不影响其对肺部小病变的检出。假阳性率较高的确是LDCT面临的问题，但若按国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP）基线及重复筛查流程图的要求严格执行LDCT筛查，并由有经验的影像诊断医师完成读片，可将LDCT假阳性和后续有创性诊断尽可能减至最低。

　　不过，目前大家对于肺癌筛查的成本-效益比也一直存在着争议。根据I-ELCAP的估算，LDCT筛查的费用低于200美元，近似于乳腺癌筛查所需的费用，而早期肺癌的手术费用不到进展期肺癌费用的一半，因此认为成本-效益比在可接受范围之内；此外，有国外其他筛查项目的费用高于200美元。不过，也有学者认为，筛查的成本-效益比是无法准确估算的。因此，如何使筛查费用更加合理并被广泛接受，是今后需继续研究的课题。

　　表 LDCT优缺点一览

　　优点缺点分辨率高，无前后结构重叠，对小病灶和早期肺癌的检出率显著高于普通X线胸片图像质量劣于常规剂量CT受检者X线辐射剂量明显减低，从而减少了射线对人体可能造成的损伤虽然不会漏掉小结节，但发现的结节绝大多数并不是癌，假阳性率较高低剂量扫描降低了对球管和探测器的损耗费用高于胸片

　　LDCT实际应用要求

　　读片人

　　目前国内多数医院都能达到LDCT的设备条件，但因其对读片人要求较高，还是应重点培养读片人。除要求读片人应是有丰富影像诊断学经验的放射科医师外，还应对其进行相关培训。以本院为例，多名可以审核LDCT筛查的影像诊断科医师，都已经或正在I-ELCAP接受为期一年的培训和参加筛查相关研究。

　　实际操作

　　我院是I-ELCAP的成员，从2005年开始LDCT筛查，仅去年一年就进行了1500余例的筛查。筛查出的肺癌85%为Ⅰ期，与国际水平相当。在肺结节检出率方面，≥5 mm 实性/部分实性结节和≥8 mm非实性结节的检出率为15%；若包括＜5 mm实性/部分实性结节和＜8 mm非实性结节，则为43%，与国外研究类似。可见，如何对LDCT发现的肺结节进行甄别和处理也是一个巨大挑战。经我院影像诊断科、防癌科、胸外科等科室的密切合作，早期肺癌得到了及时治疗；对发现的结节（根据I-ELCAP流程）也提出了随访意见。此外，我院对肺结节进行了CT体积测量、正电子发射体层摄影（PET）-CT、超细支气管镜肺结节活检等研究和应用，对良恶性结节的诊断和鉴别很有意义。

　　不过，在实际操作中我们还需注意一些问题：首先，受试者应达到适合的LDCT筛查年龄，不宜过于年轻，我们目前要求受试者年龄应在40岁及以上；CT报告要规范，内容要全面，除了记录肺结节，还应包括肺气肿、冠状动脉钙化等胸部其他疾病；应有随访意见；另外，应准确记录受试者信息量表，以便后续随访的开展。不过，由于我院筛查出的女性和不吸烟者发生肺癌的比例并不低，适合LDCT筛查的人群选择还待未来更多、更深入的研究。

　　展望

　　近年来，我国政府对肺癌早诊的研究越来越重视。2010年，由卫生部癌症早诊早治项目组启动的LDCT筛查肺癌的研究工作已在天津大港和云南宣威展开。在“十二五”国家科技支撑计划课题中，LDCT筛查肺癌也已经被纳入其中。未来，对于LDCT，我们应加大力度普及相关知识及操作方法，建立规范的培训体系；另外，希望基础研究取得更多突破，以探索如何通过LDCT与肿瘤标志物检查的结合，来进一步弥补LDCT的不足，使肺癌筛查更加成熟、完善。 [9120201]

　　■病例

（中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科 提供） 

　　例1

　　患者，女性，54岁，非吸烟者。LDCT筛查发现右肺下叶毛玻璃样密度为主病灶，大小为15 mm×13 mm（图1～2）。手术切除后病理证实为高分化腺癌，主要为细支气管肺泡癌（T1N0M0，ⅠA期）。

　　例2

　　患者，女性，58岁，非吸烟者，母亲、祖父均患肺癌。LDCT筛查发现左肺上叶实性密度为主病灶，可见胸膜牵拉，大小为11 mm×10 mm（图3～4）。手术切除证实为高分化腺癌，侵犯脏层胸膜（T2N0M0，ⅠB期）。

　　例3

　　患者，男性，57岁，无吸烟史。LDCT（2009年8月）发现右上肺GGO（6.3 mm）。此后两次随访结节大小无明显变化。经1年余（2011年11月）再次检查时GGO较前少许增大（8.1 mm）。结合影像特点，考虑患者有原位腺癌可能，故在影像辅助胸腔镜手术（VATS）中行右上肺楔形切除，术中冰冻提示腺癌，最终行右上叶肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。术后病理：右肺上叶非黏液型原位腺癌（原细支气管肺泡癌，BAC）；ⅠA期。此病例提示，由于对LDCT筛查发现的小结节随访及时，其可得到完全治愈；另外，即使是对于不吸烟的人群，LDCT筛查也可能有一定的意义。

（复旦大学中山医院呼吸科 提供）