重拾听诊器

　　现在医生查房要听诊器得到护士站去拿，因为在我们的医生口袋里已经不带听诊器了。不知何时开始，听诊器已经远离了我们外科大夫的生活。大家积极学习计算机、上网络、看最新的文献、听全英文的广播。但是，我们还会听诊吗？

　　一例肠梗阻，通过物理诊断就可以做出正确的判断，然而我们大都要做个B超、拍个腹部平片。在高度信息化的今天，我们的基本技能、基本操作、我们的基本技术还有多少能够流传下来？为什么我们基本叩诊、听诊可以做出的诊断非要动用现代化的设备来确认呢？

　　有时，我在想，是否我也老了？开始怀旧了。

　　我们的医生现在有一种趋势，重技术、轻基础，重理论、轻人文。腔镜技术、单孔技术、达芬奇技术、无创技术……但是我们的叩诊、触诊是否要失传了？

　　记得我们实习的时候，老医生通过叩诊就能告诉我们病人一侧的胸水是多少毫升，抽出来的时候都八九不离十。真正的急腹症、腹膜炎是触诊能够确定的。

　　我们基本技能有点像听诊器一样被束之高阁，被外科医生遗忘。其实，听诊器的意义在于它的实践，在于它的临床，在于它的直接，在于它的客观。听诊器是不应该消失的，听诊器是一种技能，是一种西方医学的标志。听诊器不能丢啊！

　　过度治疗的普遍性

　　在高度发达的工业化社会,市场经济的导向使医院和医生的趋利意识有所抬头。典型的例子是美国一个胃癌高发家族中，没有罹患胃癌的家族成员因惧怕癌症而到医院实施了全胃切除术。这在中国是不可想象的事情。

　　作为一名结直肠外科医生，我发现在中国结肠癌的过度治疗现象时有发生。

　　结肠癌手术后的病理分期是指导临床辅助治疗的重要参考依据。通常对早期结肠癌的病人，按照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南2011 版的规定，Ⅰ期结肠癌（包括T1~2、淋巴结阴性、没有远处转移）不需要接受辅助化疗。对Ⅲ~Ⅳ期的结肠癌，必须进行术后的辅助化疗。问题是对Ⅱ期的结肠癌（T3N0M0，Ⅱa 期；T4N0M0，Ⅱb期），外科医生最容易发生概念混乱。规范的治疗原则是：Ⅱ期结肠癌如果没有高危因素，可以不接受手术后的辅助治疗。高危因素包括病理脉管癌栓、肿瘤侵犯神经、术中穿孔、T4型肿瘤和分化差的肿瘤。

　　一些外科医生对结肠癌的认识不足，不知道哪些病人可以接受术后辅助治疗。所以，对一些本不该接受辅助治疗的病人给予辅助治疗。这种过度治疗在基层医院较为普遍。

　　对完全没有发作的胆囊单纯结石，许多医院会对病人实施腹腔镜胆囊切除术；简单的痔疮被实施了痔上粘膜环切术（PPH），这样的事实也屡见不鲜。利益冲突在商品经济社会不可避免地影响到医疗行业，出现过度治疗也是必然的。

　　表演式抢救的思考

　　对一些晚期癌症的病人，该不该进行有创的抢救治疗？

　　肿瘤晚期病人，大都极度衰竭，伴有恶液质。一些明智的家属，对于在最后的时刻不要进行有创的抢救，是可以理解的。但是，大都数情况下，患者家属很难主动提出不进行有创抢救。

　　这里有医学伦理学问题。患者家属为了给另外的亲属作孝顺的姿态，要求医生给病患进行最后的抢救。这种抢救是徒劳的，对于病人并不能带来任何积极的意义。

　　对于晚期肿瘤、艾滋病的晚期、各种类型器官衰竭的终末期病人，这些有创的抢救增加了病人的痛苦，消耗了大量的医疗资源。即使是无创的体外心脏按压仍然会对病人有所伤害，肋骨骨折时有发生。尽管心脏穿刺已经被气管内给药所代替，但是许多医院仍然沿用体外心脏注射以示“积极的抢救措施”。

　　这种表演式的抢救蕴含着许多伦理学的问题，包含着临终教育的内容。大多数临床医生是不得已而为之。必要的死亡教育，临终关怀可能会部分地改变这种困境。

　　尊严与选择

　　尊严是指人和具有人性特征的事物，拥有应有的权利，并且这些权利被其他人和具有人性特征的事物所尊重。简而言之，尊严就是对生命的尊重。

　　对外科医生来说，病人的尊严往往会出现在某些被忽视的细节中。

　　对于麻醉后消毒以前的病人，我们如何保护他们的尊严？我们是否关心在大面积消毒后瑟瑟发抖的病人？乳腺癌病人在接受换药时，我们是否应该给病人一个较为私密的空间？病房是否应该给会阴部伤口换药的的患者设置遮挡？这些都是我们对患者尊严的尊重，是我们外科医生对病人躯体的爱护，是一个外科医生人文素质的表现。

　　尊重生命也包括尊重病人的尊严。对于逝去的病人，他们的伤口是不是可以处理得更加好看，造口是否可以放进腹腔让病人看上去更加完整？大量的腹水是否可以抽出一些让逝去的病人更加“舒适”？是否应该给冬天逝去的病人穿上夹衣？这些动作是在保护病人的尊严，让家属和亲友看到更加安详的遗体。尽管医学有时是无奈的，但是我们可以通过简单的举手之劳让病人的尊严得以体现，让病人的家属感到安慰，让无奈冰冷的医学变得温暖!

　　理解医学的温暖接受医学的无奈

　　在21世纪的今天，金宝搏版本 的发展伴随着科学技术的进步，正在为病人的康复做出越来越显著的贡献。但是我们也应该看到，在科学技术高度发展的今天，医学的本来面目已经在褪色。一个危重的病人，往往被各种先进的仪器设备所包围，呼吸机、麻醉机、心电监护、各种气体的输入、各种输液泵、各种分析仪器。科学已经把病人包围其中，医生似乎离病人越来越远了。现代医学的设备已经把病人放入中控室中，我们可在另外的房间监测到病人所有情况。但是我们似乎感受不到病人的体温，看不到他们的表情。病人像是流水线上的零件，看不到医生的面孔，听不到医生的呼唤，更见不到他们的亲人。他们周围被无数高科技包围着，冰冷而严酷。外科医生可以在另外的房间内完成手术。红红绿绿的信号灯像是加快了生命的速率，病人们会感到恐慌、无助，他们体会的是冰冷的科学。

　　然而，医学应该是“ 温暖的科学”。因为医学除了科学的诊断治疗以外，还有心灵的沟通、情感的交流、温馨的祝福、激情的鼓励、甜蜜的微笑，医学是温暖的！

　　尽管各种先进的设备把我们和病人分开，但是，实际上医生和病人更近了。医生在收集各种来自血液、体液、组织的信息，医生已经可以看到更加精细的内容，并应用现代设备为病人制定更加精细的诊疗计划。

　　医学不应该唯科学，现在的医生们更重视循证医学的证据，更重视临床指南，更重视权威杂志发表的经验。但是医学的定义已经悄然发生了变化，医学是研究人的科学，是情感的科学，是技术与心术的融合，是生与死的较量。医学需要理性，医学需要客观。医学不是生产线，医学不能从头再来，医学没有回头路，医学永远有遗憾，医学永远有失误！由于我们宣传了太多的”妙手回春”，报道了太多的”药到病除”，医学的无奈被忽视了，医学的奇迹被夸大了，人们对医学的期望被提高了。生病的人们期待生命的奇迹，期待康复的喜讯，他们看到了“病来

　　如山倒”，却不理解“祛病如抽丝”。

　　理解医学吧！ 理解医学的无奈、医生的无奈、科学的无奈。“华佗在世”、“妙手回春”是医学界承受不起的！科学是有限的，医学是有限的，临床医学少有奇迹，更多的时候真是“华佗无奈小虫何”啊！

　　金宝搏版本 是一门高风险的学科，只要手术就会有并发症发生，只要做手术就会有病人为之牺牲。外科医生不是神，外科医生尽力了，不要把科学的无奈归结于医生的无能。理解医学，理解医生吧!