前列腺癌(PCa)是欧美男性常见的恶性肿瘤，发病率位居所有男性恶性肿瘤的首位。我国PCa 的发病率虽远低于西方国家，但随着人民生活水平的提高、人口老龄化及前列腺特异性抗原(PSA)筛查的普及，近年我国PCa 的发病率呈显著上升趋势。2000 年，PCa 跃居上海男性十大肿瘤之首。因此，该病应得到更多重视。

　　2011 年，PCa 的诊断与治疗取得了一定的国际进展，本文将就此进行简单介绍。

　　早期诊断

　　血清PSA是PCa早期诊断的有效标志物，显著提高了PCa的诊断率，但其敏感性和特异性均存在一定局限性，且部分隐匿性PCa 存在被过度诊断和过度治疗的可能。因此，关于是否须对所有高于一定年龄的男性都进行PSA筛查尚存争议。

　　美国的Stacy等通过回顾性分析认为，男性早年（≤60岁）的基线PSA测量值是该男性其后20~25年罹患PCa风险、肿瘤进展及疾病特异性死亡风险的重要预测因子。因此，基线PSA值可能有助于进行人群PCa危险度分层和制定个体化筛查方案。

　　在美国，每年超过1百万男性会进行前列腺穿刺活检，其中多数仅因血清PSA升高接受活检。美国密歇根大学的Chinnaiyan等报告的一种新型尿液检测方法，能区分具不同PCa风险的患者，为血清PSA升高患者提供了一种判断是否须进行活检的新工具，尽量避免了不必要的活检。该方法应用PCa特异性基因的改变检测癌症，检查尿液中TMPRSS2与ERG两个基因的融合情况及前列腺癌抗原3（PCA3）的变化情况，并按其含量高低将患者分为低水平组、中等水平组和高水平组。结果显示，低水平组、中等水平组和高水平组的PCa患者分别占21%、43%和69%，低水平组PCa发病率及高级别PCa所占比例与高水平组存在显著差异；此外，尿TMPRSS2：ERG水平也与临床上提示PCa危险度的指标（如肿瘤大小和Gleason评分等）显著相关。因此，对于已知血清PSA升高的男性，活检前进行TMPRSS2：ERG水平检查和PCA3尿液筛查可显著提高对癌症风险的预测。

　　手术治疗

　　目前，腹腔镜下前列腺癌根治术已较为普遍，单孔腹腔镜和筋膜内切除等技术亦在不断发展，并已开始进入机器人手术时代。然而，不论采用何种手术方式治疗局限性PCa，其目标都是根治性切除肿瘤，同时尽可能避免尿失禁、尿道狭窄和勃起功能障碍等并发症的发生，保证患者的预后及生活质量。

　　单孔腹腔镜前列腺根治术（LESS-RP）在国内外均有开展，但目前技术尚不成熟，手术器械也有待进一步完善。关于LESS-RP，尚无大宗病例报告，更无中远期前瞻性随机对照研究结果的发布。目前的文献仅能说明单孔腹腔镜可完成前列腺癌根治术，但在手术时间上还远长于传统的腹腔镜操作，其他围手术期指标也无显著优势。虽手术器械已有预弯、尖端可弯曲旋转及尖端和后端均可弯曲旋转等改进，但仍存在操作较为困难和器械间相互干扰等缺点。部分作者报告手术尚须增加1~2个操作套管，已非实际意义上的单孔腹腔镜手术。但相信随着器械及技术的进步，LESS-RP仍会有较好的发展前景。

　　在对局限性PCa患者行保留双侧神经（BNS）的机器人辅助腹腔镜前列腺根治术（RALP）时，关于理想的分离平面仍存在争议。意大利的Gallina等研究了255例接受BNS RALP的患者，对其中75例（29.4%）采用筋膜间技术，180例（70.6%）采用筋膜内技术，研究者探寻了手术方式与排尿控制（UC）和勃起功能（EF）恢复时间的关系。

　　结果表明，手术方式并未影响UC的恢复；但与筋膜间技术相比，以筋膜内技术进行手术显著加快了EF的恢复（术后6个月时46%对63%，术后1 年时55%对78%，P =0.03）；筋膜内技术是EF恢复的独立影响因素。但在肿瘤控制方面的结果仍有待于长时间随访观察。

　　另一项研究比较了293 例开放的和208例机器人辅助下采用筋膜内技术进行的BNS前列腺根治术。多因素分析结果表明，机器人辅助组的手术切缘阳性（PSM）率显著高于开放组（HR为2.8，P =0.01），但在低危患者（术前PSA＜10 ng/ml，临床分期T1期，活检Gleason 评分≤6 且阳性针数≤33%）中，手术方式对PSM无显著影响（机器人辅助组为8.7%，开放组为2.6%，P =0.2）。此结果表明，采用筋膜内技术进行RALP时，应严格选择患者。尤其是在我国，PCa患者仍以高危者居多，该项术式尚不宜广泛开展。

　　PSM 可导致生化复发的风险增高，须进行辅助性或补救性治疗。意大利的Buffi等研究了170例因局限性PCa接受BNS的RALP患者，这些患者均接受了术中冰冻切片（IFS）检查。病理学家切取前列腺边缘2~5 mm 厚的墨染切缘进行检查，若IFS 检查发现PSM，则继续切除同侧的神经血管束并进行切片病理检查。依据D’Amico危险度分层标准，共有121例（71.2%）低危患者和49例（28.8%）中危患者。结果显示，对于低危组患者，IFS 对最终病理学检查为PSM的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性　　预测值分别为83.3% 、98.9% 、95.2% 和96.0%；中危组患者的这几个数值分别为85.0%、100%、100%和90.6%。因此，IFS检查可有效预测最终病理学检查的PSM率，　　进而或可用于扩大中危PCa患者接受BNSRARP的适应证。

　　PSM 多发生于前列腺尖部（＞50%）。美国的Srivastava等报告了一种新的RALP术中解剖前列腺尖部的方法——尖部逆向解剖技术。此方法可改善邻近解剖结构的显露情况，并降低尖部PSM的发生率。同一术者完成了370例采用此技术的RALP，与此前370例采用经前方传统路径尿道横断技术的患者相比，前组患者尖部PSM率显著低于后组（1.4%对3.8%，P =0.037），尽管在最终的病理标本中，尖部逆向组患者发现侵袭性肿瘤（pT3a 期）的比例显著高于对照组（16%对10%，P =0.027）；术后6个月患者发生勃起功能障碍和尿失禁的比例在两组间无显著差异。

　　在腹腔镜及机器人辅助下行前列腺根治术，可减小术中创伤，并减少术后并发症的发生。但如何判断盆腔淋巴结转移并给予治疗，目前还是亟待解决的问题。荷兰的Henk 等报告了一种兼具放射性和荧光的显影剂ICG-99mTc-NanoColl，其可用于术前、术中和术后使盆腔淋巴结显像。此研究选取了11例预行RARP术且淋巴结转移风险较高的患者，术前往患者的前列腺中注射此种显影剂，然后进行同位素单光子发射计算机体层扫描（SPECT）/CT 检查以显示患者盆腔淋巴结状态；术中再利用荧光进行观察，显示出术前SPECT/CT检查识别到的淋巴结。所有患者均接受包含淋巴结清扫的RALP。对切除的淋巴结进行分析后显示，淋巴结的放射性和荧光物含量存在显著的相关关系，这表明该种显影剂可用于RALP 手术，帮助术中淋巴结的显露和清扫。

图  前列腺特异性抗原(PSA)被释放入血的过程