明确放疗是否能使患者获益

　　所谓的放疗指征是指肿瘤患者在经过放疗后能受益，这种受益可以是生存期的延长，或是患者痛苦症状的解除，生存质量得到改善。2011年《中国肝癌分期与治疗指南》明确提出，中晚期原发性肝癌患者须接受放疗，但不推荐早期患者接受放疗。目前证据表明，只有中晚期原发性肝癌患者才能从放疗中获益。对于早期肝癌，通过手术切除、肝移植或射频消融，患者3年生存率为60%～90%，5年生存率为40%～60%，而立体定向放疗的3年生存率只有42%。只有不宜接受手术或射频消融且介入治疗碘油沉积不完全者，才考虑将放疗作为取代疗法。中晚期肝癌患者的放疗指征是以禁忌证为排除标准的，因为没有临床证据显示其他治疗手段优于放疗。肝癌放疗的禁忌证是肝功能为Child-Pugh（肝功能分级标准）C级。

　　明确放疗目的

　　总体上，放疗目的可分为根治性、姑息性和辅助性（术前或术后），术后放疗应被视为根治性放疗的一部分。根治性放疗须达到3个标准：放疗剂量达根治量；放疗野外无临床病灶，并预防亚临床灶；副作用可接受。对于肿瘤局限在其所处解剖部位且无远处转移者，只要放疗剂量能达根治剂量，对周围正常组织不产生严重影响，就须争取根治性放疗。未能满足以上3个条件者，都应被视为姑息性放疗。目前所报道的原发性肝癌放疗，除立体定向放疗外基本都属姑息性放疗。姑息性放疗目的是减轻疼痛、梗阻或出血等症状，或减缓肿瘤发展，从而有限延长生存期。医生在放疗前就应判断放疗目的，以权衡放疗可能利弊。

确定放疗靶区

　　靶区的勾划必须有动脉相、静脉相来作为参考；正电子发射体层摄影（PET）/CT和磁共振成像（MRI）对肝内外靶区的确定也有重要参考价值。

　　肝细胞癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，临床靶区（CTV）都不包括淋巴引流区。对于已出现淋巴结转移者必须包括其下一站的淋巴引流区，其余情况（如肿瘤局限于肝内，癌栓，肾上腺、肺转移等）的CTV为影像可见的病灶外扩2～4 mm。肝癌放疗野设计的一个重要原则就是要充分利用正常肝组织的强大再生能力。设计放射野时，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，在大部分肝脏受放射损伤时，这部分正常肝能得到再生。但是，对正常肝体积超过700 cm3、肝功能为Child-

　　Pugh A、全肝的平均放疗量不超过30 Gy者，不必考虑正常肝的代偿性增生。

确定放疗剂量

　　确定放疗剂量的核心问题包括能否给予肿瘤根治量和肿瘤周围组织的耐受量以及每次的分割剂量（如果是非常规分割，如何换算为常规分割）。

　　对于肝细胞肝癌放疗的根治量尚无定论，综合目前能提供的临床资料，可能是＞75 Gy的常规分割量。全肝的耐受量视患者肝功能及每次分割剂量不同而定，正常肝的体积也是影响因素。

　　肝功能为Child-Pugh A者，全肝的耐受量为28～30 Gy的常规分割放疗，或23 Gy/每次4～8 Gy的低分割放疗。

　　对于肝功能为Child-Pugh B者，其肝脏对射线的耐受量明显下降。目前的三维适形放疗技术，很难做到使中晚期肝癌达到根治量，正常肝受照射不超过耐受量。

　　低分割放疗是将来的趋势，用什么样的公式把低分割放疗转换为常规分割放疗的等效剂量，仍无定论。有研究表明，每次剂量超过7 Gy，用线性二次方程（LQ）模式计算出来的等效剂量往往偏大，不宜用于生物等效剂量的换算，而且低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤。因此，任何形式的低分割放疗都属于临床研究，必须特别小心。

　　选择放疗技术

　　由于肝脏的呼吸运动，C型臂加速器调强放疗应用于肝癌仍存在诸多不确定性。肝癌的立体定向放疗已有不少报道，前提是肿瘤小、单发病灶、足够的正常肝。螺旋断层放疗的优点是适用于多靶区，结合使用四维CT可取得类似调强的效果。

　　呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前，我们已采取了多种技术来减少呼吸运动带来的影响。以照射过程为例，可使用的技术包括门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术和四维CT等。每种技术往往还存在很多具体实施方法，如呼吸控制技术还包括主动呼吸控制方法、深吸气末屏气方法、无呼吸监控自主屏气方法和伴呼吸监控自主屏气方法。

　　肝癌放疗究竟选择哪种放疗技术，以国内现状而言，取决于每家医院所拥有的放疗设备。理论上说，图像引导下的放疗技术优于三维适形放疗，但缺乏这两种方法疗效比较的临床资料和循证依据。而且，图像引导下的放疗设备包含不同厂家生产的多种放疗产品，除C型臂加速器外，还有射波刀和螺旋断层放疗。三维适形放疗对中晚期肝癌的剂量很难超过66 Gy，由于正常肝对射线的耐受量低，肝内肿瘤大或肝功能差者的剂量只能控制在40 Gy左右，因此，三维适形放疗对中晚期肝癌患者只能达到姑息的效果。而采用射波刀的立体定向放疗，仅适用于肿瘤最大径小于5 cm者，尽管放疗剂量可达到根治量，但目前报道接受立体定向放疗的肝细胞癌患者，其生存情况不及接受射频消融、手术治疗者。螺旋断层放疗最大的优点是可同时照射多靶区，较常规放疗和常规调强放疗可实现适形度高得多的剂量分布，治疗范围大。由于不能手术肝癌患者绝大部分为多发，螺旋断层放疗最适合多发病灶者。韩国有研究报道，对同时存在肝内和肝外病灶（肺、肾上腺、软组织转移）者（平均每位3.5个病灶），断层放疗的中位生存期为12.3个月，接受放疗病灶的1年内局部控制率为79%，且没有Ⅳ级副作用。

　■病例分享

　　复旦大学附属中山医院采用断层放疗进行治疗的一例肝左叶肝细胞癌患者，病灶紧邻胃，介入1次效果差，不能手术。三维适形放疗只能是姑息性。而采用螺旋断层放疗剂量相当于常规分割剂量的76 Gy，胃受照射剂量只有23 Gy，随访半年，肿瘤完全消失，甲胎蛋白从205 μg/L降到8 μg/L。可见，螺旋断层放疗可使部分肝癌患者从姑息放疗走向根治性放疗。

　　图1示MRI结果。A： 放疗前肿瘤最大径8 cm（白色箭头），血供丰富，甲胎蛋白（AFP）为205 μg/L,下腔静脉受压变扁（红色箭头）； B： 放疗59.5 Gy/17 f后2个月复查，肿瘤稍小，血供减少，AFP降至50 μg/L； C： 放疗后4个月，肿瘤最大径缩小到5 cm，AFP降至8 μg/L（正常值以下）； D： 放疗后半年，肿瘤完全缓解，下腔静脉恢复正常形态。

　　图2示患者的放疗计划。上图： 螺旋断层放疗，大体靶区（GTV）为59.5 Gy/17 f，相当于76 Gy的常规分割，胃受量23 Gy，肝V35值为18%，达到根治性放疗； 下图： 三维适形放疗，GTV为60 Gy常规分割，胃受量53 Gy，肝V35值为40%，属姑息性放疗。

小结

　　以上5个问题独立但相互联系，形成对立统一的整体。首先要确定患者是否能从放疗中获益，如不能获益，就没有其他4个问题了。以根治性放疗为目的，放射野须包括所有可见病灶及其亚临床灶，放疗剂量须达到根治量，且不能有严重副作用。如未能达到这3个条件，都将被视为姑息性放疗。放疗技术对放射野设计、剂量产生深刻影响，图像引导下放疗，特别是螺旋断层放疗，可使部分既往不能根治的肝癌患者达到根治。