二线治疗

　　在临床实践中，对于一线治疗失败的晚期胃癌患者，二线治疗选择一直没有相关的循证医学证据。为此，韩国研究者设计了小样本随机对照Ⅲ期研究，一线或二线接受过氟尿嘧啶类药物或联合铂类治疗失败的晚期胃癌患者，采用多西他赛或伊立替康与单纯最佳支持治疗做对比，按2比1设计。结果显示，多西他赛或伊立替康化疗较支持治疗可明显改善生存期（5.1月对3.8月，P =0.009）。这一结果不但为临床实践提供重要循证医学依据，更重要的是，在未来的新药研究开发中，这将成为重要比　对数据和依据。

存在的问题和展望

　　ACTS-GC 试验替吉奥辅助化疗1 年，CLASSIC研究术后XELOX辅助化疗半年，那么术后化疗时限究竟是多久？半年？1年？现在尚没有答案。但横向比较可以看出，XELOX在预防复发以及远处转移方面似乎优于单药替吉奥，因此，Ⅲ期患者更推荐联合化疗。但也应看到，CLASSIC研究亚组分析在女性患者中并未看到辅助化疗的明显差异，所以还需要进一步分析和探索。

　　患者的长期生存获益是胃癌辅助化疗研究的终点目标。但由于临床肿瘤学的发展所限以及术后辅助化疗近期疗效评价观察上的困难等原因，使得胃癌术后辅助化疗的个体化成为必要。目前诸多临床研究，除去长期随访外，还有结合术前新辅助化疗的疗效以及肿瘤分子标志物的分型等手段，有望使不同体质、不同生物学类型、不同预后的胃癌患者得到合理的辅助化疗，以便进一步提高胃癌的治愈水平。

　　另外，中国更多的患者在就诊时是Ⅲ、Ⅳ期，手术根治性切除率较低、术后复发率很高，而术前治疗特别是化疗有可能进一步改善这一状况。因此，欧洲的模式值得我们借鉴，特别是现在化疗的疗效和安全性都有了长足的进步，靶向药物的联合更使术前疗效有了保证。未来很有必要尽快开展这样的研究，而中国有能力来承担这一重任。

　　晚期胃癌患者化疗方案的优化，是提高生活质量和改善生存期的重要保证，同时也为将来的手术前后的治疗提供重要参考方案，如三药联合，特别是联合靶向药物等。ToGA研究起了好头，但我们还是要从AVAGAST研究中汲取经验与教训，把各种类型的胃癌一起“打包”治疗肯定会使胃癌靶向药物治疗失去成功的机会。所以在涉及c-MET、FGFR、VEGFR、mTOR 抑制剂等有潜在应用前景的靶向药物的研究中，早期就应注意筛选合适的人群。与肺癌、乳腺癌一样，患者的筛选必须关注胃癌特殊　　的生物学特性，特别是分子分型（包括基因、蛋白、miRNA等）、分子标志物等与胃癌临床预后和治疗的相关性以及患者个体的差异（包括单核苷酸多态性、药物代谢等方面的差异），否则还会走更多的弯路。