2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读（治疗部分）
近年来，慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国血液科医生的CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴瘤工作组依据我国具体情况制定了中国版CLL 指南。下面，我们就美国国立综合癌症网络（NCCN）指南与国内CLL 指南的异同，对其中治疗部分进行解读。
维持治疗的问题
维持治疗在惰性淋巴瘤，特别是滤泡淋巴瘤（FL）治疗中发挥重要作用，利妥昔单抗维持治疗已经成为FL 的标准治疗策略。同样是惰性淋巴细胞肿瘤的CLL，有关利妥昔单抗维持治疗的研究较少。
一项研究显示，在一线治疗后微小残留并（MRD）阳性的患者接受利妥昔单抗维持治疗后，其5 年治疗反应维持时间达87%，远高于MRD阳性而未接受维持治疗患者（32%，P =0.001），而与MRD阴性患者类似。这提示，利妥昔单抗维持治疗可能能使部分CLL患者受益。但该研究为小样本的非随机性临床研究，且两组患者临床资料不对称，需要更多的研究进一步支持利妥昔单抗维持治疗对CLL的有效性。
我国CLL 指南与NCCN不同之处我国学者在复发难治或对氟达拉滨耐药的CLL治疗方面也进行了不少有益的探索。南京医科大学第一附属医院李建勇教授等应用新鲜冰冻血浆（FFP）联合利妥昔单抗治疗氟达拉滨耐药的CLL患者22例，用法为利妥昔单抗375 mg/m2，每1～2周1次，利妥昔单抗前输注2单位FFP，中位治疗4 疗程，有效率达72.7% ，CR 率达31.8%。中位随访12个月时的中位PFS期和OS期均未达到，提示疗效较好。
我们知道，CLL 患者往往血清补体缺乏，而利妥昔单抗对细胞杀伤作用的主要途径之一即是补体依赖的细胞毒作用（CDC），利妥昔单抗前输注FFP可能提高了患者血清补体含量，从而增强了利妥昔单抗对细胞的杀伤作用。
同时，该研究组亦研究了大剂量甲基泼尼松（HD-MP）治疗对氟达拉滨耐药的CLL患者12例。具体用法为HD-MP 1 g/m2，连用5天，4周为1疗程，10例患者（83.3%）有治疗反应，其中3例达CR（25%），中位随访13 个月时的中位PFS期和OS 期均未达到。该组研究结果与国外应用HD-MP 联合利妥昔单抗治疗复发难治CLL的疗效相当，提示疗效亦较好。但HD-MP+R方案中利妥昔单抗须应用4 次，患者经济负担较重，难以在国内广泛应用。
以上两个方案（FFP+R 和HD-MP）虽然仅为小样本的早期研究，但疗效较好，特别适合不能耐受大剂量或高强度化疗的患者，且经济适用，值得进一步推广，故写入了我国CLL的治疗指南。
结语
有关CLL 治疗的研究近年来较多，依据患者的耐受性及危险度进行分层治疗是一个总体发展趋势。随着几项国际多中心前瞻性临床试验结果的报道，特别是德国的CLL-8 研究，基本确立了免疫化疗如FCR方案在可耐受患者中的一线地位。
本次我国CLL 治疗指南的制定，既参照了国外的循证医学结果，也结合了我国的实际情况，如FISH检查在我国目前并不能广泛推广应用，因此制定了无FISH结果患者的治疗推荐方案。因此，指南既涵盖了国外的成熟方案，也结合了我国学者自己的循证医学证据，更符合我国国情，值得广大临床工作者遵循。
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