病历摘要

　　女，55岁，主诉右上腹胀痛半年，无黄疸，无发热，无消瘦，无呕吐，无黑便。患者有30余年胆囊结石史。

　　入院后检查

　　肝功能检查：丙氨酸转氨酶（ALT）16 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）12 U/L，总胆红素7.8 μmol/L。

　　肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）3.3μg/L，癌胚抗原（CEA）4.31 μg/L，CA199 938.2 kU/L，CA125 144.9 kU/L，CA50＞155 U/ml。

　　B超检查：胆囊显示不清，胆囊区等回声团块47 mm×39 mm，肝右叶胆囊旁等回声团块33 mm × 27 mm。

　　CT检查：胆囊窝区及肝脏右叶下段团状低密度影，大小约42 mm × 40 mm，注入造影剂后不均匀强化表现（图A）。病灶与胃窦部及局段十二指肠局部分界不清（图B），考虑恶性肿瘤伴胃窦部及局段十二指肠侵犯。胰腺大小、形态和密度无明显异常，主胰管无明显扩张。后腹膜未见明显肿大淋巴结影，腹腔内未见明显积液。

　　磁共振成像（MRI）检查：胆囊窝区见团块状异常信号影，大小约49 mm×

　　41 mm×46 mm，病灶与肝右叶下段、胃窦部及局段十二指肠分界不清（图C、D）。肝内外胆管未见明显扩张。胰腺大小、形态和信号无明显异常，主胰管无明显扩张。

　　诊断

　　胆囊癌ⅣA期[ T4N0-M0，美国癌症联合委员会（AJCC）第7版]

　　手术和术后病理

　　手术方式：行扩大胆囊癌根治术[肝胰十二指肠切除术（HPD），右半肝联合胰十二指肠切除术]，图E和图F分别显示术后标本和肿瘤完整切除后的术野。

　　术后病理：胆囊及十二指肠腺鳞癌（总大小75 mm

　　×50 mm×35 mm），侵至胆囊全层及十二指肠肠壁全层，侵犯神经组织，累及右半肝与胰腺。胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘、肝切缘、胆总管切缘、肿瘤旁淋巴结（0/1）均阴性。第12p组淋巴结（1/4）、肾包膜见癌组织转移或浸润。第8组淋巴结（0/4）、第12a组淋巴结（0/2）、第12b组淋巴结（0/1）、胰头后淋巴结（0/2）均阴性。术后分期ⅣA期（T4N1M0，AJCC第7版）。

　　MDT讨论荟萃

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　　胆囊癌的术前分期依赖于影像学资料。本例患者的CT和MRI显示肿块除侵及肝脏外，至少浸润至胃窦和十二指肠，T分期符合T4；同时并未发现有明显的淋巴结肿大，N分期符合N0；加上胸片等检查均未发现有远处转移征象，M分期符合M0。因此，根据AJCC第7版分期原则，本例胆囊癌的TNM分期为T4N0M0，属ⅣA期。

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　　本例胆囊癌局部肿块较大并侵及周围较多脏器，但并未发现有明显的转移淋巴结，根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，并不属于有腹腔干、胰头后和腹主动脉周围淋巴结转移的不可切除病例。因此，尽管分期较晚，手术仍较为顺利地整块切除了胰十二指肠和右半肝，实现了胆囊癌的R0根治性切除。

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　　本例患者术后病理显示癌组织浸润肝、十二指肠、胰腺和肾包膜，T分期符合T4；12组淋巴结有1个转移，N分期符合N1；术中未发现肝脏及腹膜等有转移结节，M分期符合M0。因此，该患者术后分期为T4N1M0，仍属ⅣA期。

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　　根据NCCN胆囊癌的治疗指南，行R0切除的ⅣA期胆囊癌术后可选择氟尿嘧啶为基础的化放疗以及氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。该病例选用吉西他滨（1.4 g，d1、8、15）联合奥沙利铂（0.15 g，d1、15）方案2个周期。

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　　在胆囊癌R0切除术后的2年中，应每6个月随访一次，内容包括肝肾功能、CT/MRI、胸片以及CEA、CA199等肿瘤指标检测。本患者目前术后3个月，尚未行复查。

　　小结

　　胆囊癌以发现晚、切除率低和预后差为特点，长期以来是临床诊治的难点。

　　该例患者作为胆囊癌的晚期病例，其诊治过程体现了多学科合作的原则，并依据相应的指南作出了个体化的治疗方案。放射科医生对影像学资料的分析较准确地对肿瘤作了临床分期和可切除性评估后，外科医师有了全面的手术规划并顺利地实施了肝胰十二指肠切除的R0根治手术，术后病理科医师对病变性质和分期再次评估后，由肿瘤科医师制定详尽的化疗方案。

[未完待续，见《胆囊癌浸润右肝和十二指肠》（下）]