胆囊癌浸润右肝和十二指肠（下）
女，55岁，主诉右上腹胀痛半年，无黄疸，无发热，无消瘦，无呕吐，无黑便。患者有30余年胆囊结石史。诊断 胆囊癌ⅣA期[ T4N0-M0，美国癌症联合委员会（AJCC）第7版]
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病历回顾
摘要
女，55岁，主诉右上腹胀痛半年，无黄疸，无发热，无消瘦，无呕吐，无黑便。患者有30余年胆囊结石史。胆囊癌ⅣA期[ T4N0-M0，美国癌症联合委员会（AJCC）第7版]
手术和术后病理
手术方式：行扩大胆囊癌根治术[肝胰十二指肠切除术（HPD），右半肝联合胰十二指肠切除术]，图E和图F分别显示术后标本和肿瘤完整切除后的术野。
术后病理：胆囊及十二指肠腺鳞癌（总大小75 mm×50 mm×35 mm），侵至胆囊全层及十二指肠肠壁全层，侵犯神经组织，累及右半肝与胰腺。
R0根治性切除是治愈胆囊癌的唯一手段
诊治现状
胆囊癌近年来的发病率上升很快，目前居消化道恶性肿瘤的第5位。胆囊癌起病隐匿，发现晚，早期即可出现淋巴结和血行转移或直接侵及肝脏；手术切除率低，对化放疗不敏感；预后差，5年总生存（OS）率仅5%~10%，中位OS期仅8~10个月，其中T2以上进展期胆囊癌的治疗效果尤其差。美国国立癌症数据库的资料显示，ⅢA、ⅢB和ⅣA期胆囊癌术后的5年OS率仅为8%、7%和3%；美国纪念斯隆-凯特林癌症中心1995~2005 年的统计数据显示，ⅠA~Ⅲ期胆囊癌的中位OS期为12.9 个月，Ⅳ期为5.8 个月；哈佛医学院40年的资料显示，Ⅱ 、Ⅲ和Ⅳ期患者的中位OS期分别为10.3、4.7和4.0 个月。
扩大根治术的临床应用
既往欧美国家的统计结果显示，采用扩大根治术的5年OS率几乎为0，但近年日本学者认为扩大根治术能延长进展期胆囊癌患者的术后生存时间。野伊（Noie）等的研究显示，32例接受扩大淋巴结清扫联合肝切除、门静脉（PV）切除、胰十二指肠切除术（PD）患者的 5年OS率为76.2%，而未接受扩大根治术者在5年内均死亡。
因此，目前认为Ⅲ期胆囊癌应采用扩大根治术，其中ⅢA期可行解剖性Ⅳb及Ⅴ段或右半肝切除＋肝十二指肠韧带淋巴结清扫（N1），ⅢB期可行右半肝切除＋扩大区域淋巴结清扫（N2）。在能达到R0切除的情况下，对ⅣA期胆囊癌也应行扩大根治术，包括联合半肝或以上的肝切除、肝门部血管切除重建、N2淋巴结清扫、一个或以上肝外脏器的切除甚至HPD。
HPD的指征和意义
HPD自出现以来就饱受争议。一方面，多位学者报告其可明显提高OS率。欣克尔（Shinkal）等报告17例局部进展期胆囊癌患者接受HPD后5年OS率达29%；佐才（Sasaki）等报告16例Ⅳ期胆囊癌患者接受扩大淋巴结清扫术+HPD治疗的5年OS率为42.9%；纳卡穆拉（Nakamura）等报告7例NevinⅤ期（侵犯肝脏或远处转移）患者接受HPD后的1、2年OS率分别为57%和28.6%，中位OS期12个月，而未切除肿瘤的对照组1、2年OS率不足6%，中位OS期不及2个月。另一方面，HPD在扩大根治术中创伤最大，现有文献报道的术后总并发症发生率为30.8%~91%，术后病死率达28.5%。
目前公认的HPD治疗指征是：胆囊癌直接侵及胰腺或十二指肠，同时伴 T3或N1以上累及；胰头周围转移性淋巴结累及了临近的胰腺组织。选择HPD宜慎重，只有在患者全身条件许可，术中估计能做到R0根治时，才可选择行HPD。
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