图 A～D 胰腺癌的EUS与EUS-FNA诊断

病例1

患者女性， 43岁， 上腹不适1个月。EUS示胰尾部见19 mm×19 mm低回声病变， 行内镜超声引导下细针穿刺证实为胰腺癌(A)。诊断为胰腺癌T1N0， 经手术切除证实。

病例2

患者男性， 62岁， 上腹痛1个月。EUS见胰腺体部低回声病变， 内部回声不均， 边缘不整， 脾静脉轮廓不清 （B）。为明确诊断， 对胰体病变行细针穿刺。液基细胞学涂片 （HE染色， ×400） 镜检见呈腺样排列的癌细胞， 细胞核大， 深染。诊断为胰腺腺癌 （C， D）。

　　中国胰腺癌的发病率逐年上升，目前排在各种恶性肿瘤的第六位。胰腺癌的早期发现是长期困扰医学界的难题，应用传统的方法，绝大多数病例一经发现即为晚期。晚期胰腺癌的手术切除率很低，预后很差。早期发现是提高胰腺癌预后的唯一方法。

胰腺癌的影像检查方法比较

　　胰腺癌的影像检查方法包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声内镜（EUS）、正电子发射体层摄影（PET）-CT、腹腔镜超声、术中超声等，每种方法都有助于胰腺癌的发现、分期及手术切除可能性的判断。

　　多层螺旋CT是最常用且有效的检查手段；MRI定性效果较好，有时可帮助区分CT难以鉴别诊断的胰腺肿块（区分炎性包块、局部脂肪浸润、脓肿及肿瘤）。

EUS是最敏感的胰腺癌检查手段之一

　　EUS发现胰腺微小病变的敏感性很高，可发现仅几毫米的病变，但单纯依靠影像诊断胰腺癌不太可靠。所以，当CT和EUS都难以区分胰腺肿块的性质时，内镜超声引导下细针穿刺术（EUS-FNA）是不错的选择。德威特（Dewitt）等人比较得出：在发现胰腺肿瘤方面，EUS比CT更加敏感。大多数的文献认为在胰腺癌T分期上，EUS优于CT；而对于N分期和手术切除可能性判断的准确率上，EUS和CT准确率相近，且信息互补。

EUS-FNA是获取胰腺病理的主要方法

　　现有的影像检查手段有时难以区分胰腺肿块的性质，获取确定性的病理诊断往往是必要的。获取胰腺病理的微创方法包括CT引导、超声引导、EUS引导和腹腔镜引导下的活检，其中EUS-FNA已经成为获取胰腺病理的最主要方法，对EUS-FNA获取的样本进行原癌基因（K-ras）的突变检测和抑癌基因p16、DPC4的缺失检测能提高诊断准确性。

EUS对胰腺肿瘤的诊断

EUS下正常胰腺形态

　　EUS可近距离清晰显示出胰腺的实质回声和胰管形态， EUS下正常的胰腺组织回声显示为细腻的网格状均质回声（也有人称之为“盐和胡椒”的外观），胰管穿行于胰腺组织回声中央，呈圆滑的无回声管状结构，胰头部胰管的正常管径不大于3 mm，胰颈部胰管的正常管径约2 mm，胰尾部胰管的正常管径约为1 mm，分支胰管一般未能显示。需注意的是，由于胰腺腹侧组织和背侧组织发育过程中的差异，腹侧胰腺的组织回声往往会比背侧胰腺的组织回声偏低、更不均匀，易误诊为肿瘤。

　胰腺癌分期方案

　　T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌；T1病变局限于胰腺组织内部，最大直径≤2 cm；T2病变局限于胰腺组织内部，最大直径>2 cm；T3肿瘤向胰腺外生长，尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉；T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉。

如何利用EUS诊断胰腺癌

　　EUS显示胰腺癌为边缘不整的不均质低回声肿块，有时候伴有无回声的囊性坏死区。要检查壶腹周围癌和钩突癌应将EUS探头置于十二指肠降部壶腹水平；要检查胰头癌和门静脉及合流处，一般应将探头置于十二指肠球部水平，如采用线阵超声内镜也可将探头置于胃体部扫查；要显示胰体、胰尾、腹腔干和脾动静脉应将探头置于胃体胃底检查。要显示病变与血管之间的关系应仔细检查，避免探头倾斜或扫查不充分所造成的误诊。要确定淋巴结的性质，需结合淋巴结的大小、形状、边缘和内部回声以及细针穿刺细胞学检查来判断。

EUS-FNA对胰腺病变的诊断

　　胰腺良恶性病变的鉴别是EUS诊断学难点，单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异性差，EUS-FNA可获得病变部位组织进行病理诊断，提高了EUS对于胰腺疾病诊断及胰腺肿瘤分期的特异性。

EUS-FNA诊断胰腺肿瘤的优势

　　EUS-FNA对于胰腺肿瘤的诊断准确率为60%～90%，对于良恶性淋巴结的鉴别准确率高于90%。罗施（Rosch）等报告EUS对胰腺恶性疾病和炎性疾病的总体准确率分别为76%和46%。传统方法多采用经皮穿刺行细胞学检查，EUS引导下行胰腺细针穿刺与之相比有明显优势，由于EUS排除了腹壁脂肪、肠腔气体等因素对图像质量的影响，采用较高的超声频率以最近的距离对胰腺组织进行扫描，从而使其对胰腺疾病的显示效果明显优于体表超声，在EUS引导下可对直径仅5 mm左右的病变进行穿刺。

　　应用EUS-FNA诊断胰腺疾病首先由维尔曼（Vilmann）等报告（GIP Hancke/Villmann针为维尔曼等人设计）。随后张（Chang）等报告了对1例患有胰头部1.6 cm肿瘤的患者进行经十二指肠的EUS-FNA操作，获得了充足的组织，证实了肿瘤的诊断。乔瓦尼尼（Giovanini）等报告了43例胰腺肿瘤患者行EUS-FNA，有27例为胰腺癌，4例为神经内分泌肿瘤，5例为囊腺瘤，得出EUS-FNA总体敏感性、特异性和准确率为75%、100%和79%。

胰腺细针穿刺的风险

　　最常见的问题就是大量出血，如果在行EUS时仔细地检查并避开血管结构，大量出血完全可以避免，所以在穿刺之前应用彩色多普勒功能检查进针路线中的血管是必要的。对于胰腺癌患者进行EUS-FNA操作发生腹膜转移的风险低于经皮穿刺。应用EUS-FNA的其他严重并发症（如胰腺炎、腹膜炎、腹水和胰瘘等）的发生率极低。格雷斯（Gress）等为208例患者进行了细针穿刺，只有4例（2%）患者出现并发症，其中大量出血和胰腺炎各两例。瓦拉达拉于卢（Varadarajulu）等研究了胰腺囊性病变穿刺后囊肿内急性出血的发生几率，约为6%，患者无症状或一过性腹痛。多位著名内镜超声专家联合统计了467例行FNA的患者而得出结论，实质性病变FNA的并发症发生率（0.5%）较囊性病变FNA的并发症发生率（14%）低，所以对于胰腺囊性病变的穿刺要注意权衡利弊，避免不必要操作。但李（Lee）等人统计了603例胰腺囊肿穿刺，并发症发生率仅为2%（13/603例），认为与实质性病变穿刺并发症发生率相似。