其他应注意的问题

　　该指南同样关注老年患者的常见症状，因为这些症状会导致功能依赖，特别是对那些已有IADL依赖的患者。严重的症状可导致患者功能下降而影响治疗，如在晚期肿瘤患者中，超过50%~70%的患者会出现肿瘤相关性疲乏，其程度甚至较疼痛或恶心呕吐严重，将导致老年患者功能的迅速下降而影响预后。

　　当然，CGA体系不可能针对所有老年患者，一些专科评估方法可作为CGA的补充，以便对特殊问题进行更全面的评价。

小结

　　运用CGA体系可选择合适的患者实施有效和安全的治疗，基于筛查和CGA体系将老年患者分为高、中、低风险组，对高、中风险组将进一步评估功能依赖程度及并发疾病，而对于低风险患者，只需控制症状或姑息治疗。

　　根据中、高风险组患者的功能评估将患者分为功能独立组、功能中度受损组、主要功能受损和（或）有合并疾病组。功能独立且无严重并发疾病的患者可接受多数正常的治疗，而不用考虑年龄，若有禁忌证则只进行症状控制或支持治疗；对于功能中度受损患者，无论是否合并严重的疾病，均容易发生治疗并发症，该类患者应考虑个体化治疗，特别考虑其治疗剂量，若有禁忌证仍考虑只进行症状控制或支持治疗；对主要功能损伤和（或）有合并症者，无论有无严重并发疾病都应只进行支持治疗。

CGA体系对临床的指导

　　老年综合评估（CGA）体系应用于临床中可将患者分成可治疗、经调整后可治疗及支持治疗人群。

内科治疗

　　既往一些研究的亚组分析发现，年龄≥70岁的患者对化疗的耐受性与非老年患者没有显著差别，但这些临床研究中的老年患者均经过筛选，可能比一般老年人更健康，研究结果不能代表全体老年患者的状况。

　　陈（Chen）等对60例年龄≥70岁的患者化疗前后状况的分析表明，老年患者总体上可耐受化疗的不良反应，对功能依赖、并发症和生活质量的影响有限，对老年患者的治疗应及时观察和监测。赫里亚（Hurria）等在500例老年患者资料建立的模型中发现，≥73岁、消化道、泌尿道肿瘤、使用标准化疗方案、多药、6个月以内复发、功能依赖且缺少社会支持的患者化疗后易出现≥3级的不良反应。埃克斯特曼（Extermanna）等建立了可预测老年患者化疗后不良反应的数学模型，他还归纳了CGA目前在临床中的应用情况，包括预测化疗毒性、生存概率、围手术期并发症、延长术后住院时间等方面。CGA在临床应用中的不断扩展将使老年患者的治疗进入个体化时代。

　　针对老年人的研究发现，蒽环类药物的心脏毒性和曲妥珠单抗相关的心脏毒性（CHF）与年龄相关。阿糖胞苷所致小脑神经毒性与年龄（＞60岁）和肾功能降低密切相关。

　　从65岁开始，化疗的骨髓抑制作用明显升高，生长因子的应用可使骨髓抑制降低50%，对于某些肿瘤，药物剂量的降低可能会牺牲疗效，有必要使用集落刺激因子，且可缩短老年患者的住院时间。老龄与大细胞淋巴瘤环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）方案治疗后出现粒细胞下降导致的感染相关，NCCN指南建议，对≥65岁的淋巴瘤患者用CHOP或CHOP样方案治疗时，应预防性使用生长因子。

　　随着年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）下降导致药物排泄降低，使经肾脏排泄的药物（铂类、甲氨蝶呤、博来霉素）蓄积，导致毒性增加。老年肿瘤患者、泌尿生殖系统肿瘤、多发性骨髓瘤、既往肾脏疾病者经常会出现肾功能障碍，应尽量避免使用具有肾毒性的药物。在评估肾功能时，血肌酐指标不能反映肾功能状况，应选用肌酐清除率进行评估，以便调整药物剂量。

　　在老年患者的治疗中，某些药物应特别注意：贝伐珠单抗导致的动脉血栓、胃肠穿孔及高血压风险。另外，ECOG4599研究表明，对≥70岁患者的亚组分析发现，与单纯化疗相比，化疗联合贝伐珠单抗并未延长患者的生存时间。此外，专家组建议，老年淋巴瘤患者使用利妥昔单抗时应严密监测乙肝病毒（HBV）的活动状况。

外科治疗

　　有研究通过CGA分析了460例≥70岁的肿瘤患者的术后风险，结果显示，复杂手术术后并发症较中等手术和简单手术多，但在每种手术中，不同年龄（70~74岁、75~79岁、≥80岁）阶段患者的并发症发生率及住院时间延长的情况无差异。手术前对患者术后风险的预测结果显示，年龄不是手术考虑的首要因素，一般状况和合并疾病较年龄更重要，患者术后还应进行后续治疗以尽快恢复至术前功能。该指南还建议术前使用外科标准评估工具进行评估。

放射治疗

　　不能进行手术及化疗的老年患者，可从根治性或姑息性放疗中获益。对于不能耐受常规放疗的患者，可选择超分割放疗，有资料显示，其对老年患者治疗有效，耐受性好，且年龄不是限定性因素。老年患者的同步放化疗应非常谨慎，特别是老年局部晚期非小细胞肺癌的治疗，化疗药物剂量需调整以降低毒性反应，头颈部肿瘤放疗时可用氨磷汀。

　　NCCN老年肿瘤治疗指南实现了对患者人性化治疗的理念，通过筛查和对老年患者功能的评估更重视老年人的功能状况而非实际年龄；关注并客观评估老年患者的预期寿命，使治疗更加符合老年人的期望目标；关注合并症和复合用药情况，使治疗尽可能避免减少寿命和功能损伤；关注老年症状的控制和管理，使患者保持较好的生存质量和耐受性。老年肿瘤患者的治疗获益目标是延长生存，保持和改善生存质量与功能，更好地缓解症状。使患者从治疗中获益并避免减少预期寿命和耐受性是对我们提出的新的挑战。指南不仅给我们提供了知识和方法，更使我们树立起新的理念，并将这些理念通过我们的行为去实现。老年肿瘤领域是具有挑战性的，越来越需要关注的领域。我们将通过不断学习，认真实践，将理论付诸于临床实践，并不断进取，勇于创新。