放射性脊髓损伤

　　在辐射诱发的脊髓改变方面，在相对早期的并发症中，Lhermitte’s征比较常见，且通常是可逆的。脱髓鞘可发生在治疗结束后的几个月，持续数月至1年以上。脊髓病的晚期类型包括2个主要并发症：一种并发症发生于放疗后的6~18个月，主要是脱髓鞘和白质坏死；另一种并发症发生于放疗后1~4年，主要是血管病变。脊髓损伤主要表现为低头触电感肢体麻木、感觉发凉/发热、无力、大小便异常、偏瘫等；截瘫较少见，但后果严重，因为是不可逆的。

　　在治疗方面，放射性脊髓炎的主要处理是使用皮质激素，但疗效有限。有些病例能看出症状的短暂改善，可能与减轻脊髓水肿有关。近年来，血管活性药物治疗外伤性脊髓病变取得了一些进展，但对缓慢进行性的放射性脊髓炎的作用较小。放射性脊髓损伤的治疗药物包括甲泼尼龙（最常用药物）、神经节苷脂和神经生长因子。QUANTEC显示，放疗后脊髓病的发生与分次剂量呈强相关性，全脊髓采用传统分割放疗（1.8~2 Gy/次）照射54 Gy、61 Gy时，预期发生脊髓病的概率分别为<1%和<10%。立体定向放射外科的报告显示，当脊髓最大剂量限制在等效单次剂量13 Gy或20 Gy、分3次照射时，脊髓病的发生率<1%。

放射性吞咽功能损伤

　　吞咽困难是鼻咽癌放疗后的主要晚期并发症之一，文献报道鼻咽癌放疗后吞咽困难的发病率达70%~80%，且随着时间的延长，吞咽困难将持续加重，有相当一部分患者由于吞咽困难而在照射后只能进软食或流质，造成营养不良或体重下降；而由误吸引起的吸入性肺炎，则是鼻咽癌患者放疗后的主要死因之一。

　　究竟哪些结构在受到放射性损伤后会造成吞咽困难和呛咳？这涉及到30对肌肉和6对颅神经，例如环咽缩肌、纵向咽肌、声门及声门上喉缩肌以及一些拉动舌骨与喉复合体、会厌的肌肉、拉动舌根的肌肉等等，尤其是三对咽缩肌，当它们收缩时咽腔缩小，吞咽食物时，各咽缩肌的纤维束自上而下，依次收缩，将食团挤压入食道。当这些肌肉异常时，常常表现为咽侧壁和舌根的僵硬，会厌、声带活动异常，从而引起吞咽功能障碍。此外，舌下神经损伤可造成舌活动障碍；迷走神经损伤可造成声带麻痹，加上喉会厌的直接损伤，使得吞咽时会厌活动受限，也会造成一定程度的吞咽困难和呛咳。

　　吞咽困难和呛咳是不可逆的，无有效的治疗方法。“胃造瘘”可以解决进食，避免吸入性肺炎。而调强放射治疗在一定程度上可以起到预防作用。QUANTEC显示，应减少咽缩肌和喉接受≥60 Gy的体积（如可能，减少≥50 Gy的体积）；食道入口2 cm处的平均剂量<65 Gy，食道入口5 cm处的平均剂量<60 Gy，将降低吞咽困难的发生率。

放射性听力损伤

　　尽管放疗方法和放射野设计不断改进，但仍不能将耳颞部及脑干隔离于射野之外，它们接受近于肿瘤治疗的放射剂量，可能致听觉系统——从咽鼓管至脑干听觉通路中各个部位的损伤，引起分泌性中耳炎、听骨链坏死、Corti器破坏及与听觉有关的神经组织受损所导致的传导性、感音神经性或混合性耳聋。而临床上常遇到的和文献报道较多的，是部分患者早期由于放射性咽鼓管反应性肿胀和分泌性中耳炎所致的耳闭、耳鸣及传导性听力下降，较少考虑感音神经性的损害。

　　近年来，国外文献已有一些关于放疗后听力损害的发生及其程度的报告。鼻咽癌放射治疗后的听力下降有相当一部分是感音神经性听力丧失，发生率介于30%~50%之间，潜伏期0.5~1 年，较放射性中耳炎所致的传导性听力下降更为严重。感音神经性听力下降与年龄、基础听力及内耳的照射剂量等有关，而且感音神经性听力丧失的严重程度及发生率与剂量密切相关。

　　QUANTEC显示，对于常规分割放射治疗，为了降低感音性耳聋的发生率，平均放射剂量应限制在≤45 Gy（更保守的估计应≤35 Gy）。此外，研究显示放疗与化疗联合可能有协同毒性作用。例如顺铂具有听力损伤，顺铂辅助化疗或同步放化疗将增加耳毒性，但顺铂诱导化疗后放疗未发现该毒性的增加。