放疗时代下的鼻咽癌化疗进展
鼻咽癌对放射线较敏感，故放疗成为其首选及主要的治疗方法，约60%～70%的患者就诊时已是局部区域晚期，局部复发和远处转移是这类患者治疗失败的主要原因。目前常用放化疗联合方案提高疗效。
IMRT 时代放化疗策略的制定
IMRT 在头颈部肿瘤的治疗中发挥了重要作用，鼻咽周围邻近多种重要的正常组织，鼻咽癌肿瘤形状十分不规则，IMRT在靶区和正常组织间形成3D 适形的等剂量分布，肿瘤靶区得到足量照射，周围正常组织得到有效的保护，该技术十分适合鼻咽癌的放射治疗。
多项临床研究显示，IMRT治疗鼻咽癌不但提高了患者局控率（可达90％以上）和OS率，还改善了治疗相关毒副反应。目前美国，新加坡，中国香港、中国台湾与内地的许多肿瘤中心已将IMRT作为鼻咽癌的标准放疗技术。然而，研究显示，采用IMRT联合化疗综合治疗后，患者的远处转移率仍高达21%～34%。本中心的研究也证实，鼻咽癌患者使用IMRT，远处转移是治疗失败的主要原因。
既往化疗模式的探讨均是基于常规放疗为主的情况，化疗如何与IMRT结合尚不明确。由于存在较高的远处转移率，采用IMRT技术并不能显著改善患者OS。因此，IMRT 与化疗结合的重点应在于降低转移率，计划性放疗与化疗相结合的综合治疗是目前解决问题的可行途径。Zhao等对60例Ⅲ期~Ⅳa期鼻咽癌患者进行单纯IMRT，3年局控率达96%。在局控率如此满意的情况下，是否还需要进行同期化疗？毕竟，从理论上说，同期化疗的主要作用就是提高局控率。
我们回顾性研究了370例接受IMRT治疗的ⅡB~ⅣB 期初诊鼻咽癌患者，3年OS率为89%，其中90%的患者接受了诱导化疗，仅13%的患者接受了同步化疗。分析发现，同步化疗不但未改善OS，急性治疗反应的发生率反而增加了30%~50%。研究认为，采用IMRT后，诱导化疗可能比同步化疗更有效、合理且副反应小。
我院与新加坡国立大学癌症学院合作的研究则显示，对ⅡB 期鼻咽癌采用单纯IMRT即可获得很好的疗效，诱导化疗及同步化疗均未见提高疗效。
综上所述，IMRT时代放化疗综合治疗策略的制定不应照搬以往常规放疗的研究结果，还须进行相关Ⅲ期临床试验探讨。
鼻咽癌放化疗面临的新挑战
随着人们对鼻咽癌生物学行为的进一步认识，放疗技术的不断发展及放化疗的联合应用，鼻咽癌的疗效已得到明显提高，根据国内几家放疗中心的报告，患者单纯放疗后5 年生存率约70%（见表2）。使用IMRT后的小样本研究也显示5年生存率达83.3%。
在鼻咽癌生存率如此高的情况下，进一步降低远处转移率以提高OS 率是我们面临的新挑战。虽然靶向药物在鼻咽癌治疗中日渐活跃，但其对远期生存的影响还需要临床研究的数据，化疗仍是研究的重点方向。
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