近距离放疗流程

　　相当一部分早期鼻咽癌患者外照射后仍出现局部失败，局部复发者预后较差，5年局部控制率为15%~37.8%，复发鼻咽癌再治疗时的并发症风险高，且局部区域失败者远处转移的发生率较高。所以，获得高的局部控制率是根治性放疗的重要目标之一。

　　相当一部分早期鼻咽癌患者外照射后仍出现局部失败，T1和T2期鼻咽癌患者的局部复发率约为10%~30%，仍有待提高，局部复发者预后较差，5 年局部控制率为15%~37.8%。此外，复发鼻咽癌再治疗时的并发症风险高，且局部区域失败者远处转移的发生率较高，因此，需要在保证毒性降低的前提下，使用强度更高的放疗来提高鼻咽癌的局部控制率。局部控制率与放疗剂量密切相关。由于鼻咽癌的解剖部位特点及生物学特性，限制了局部剂量的提高，也给局部复发鼻咽癌的手术治疗带来很大挑战。局部复发患者的预后常常不尽如人意，因此，获得高的局部控制率是根治性放疗的重要目标之一。

国外相关研究

　　其他放疗技术包括立体定向放疗、调强放疗（IMRT）已成为提高局部剂量的方式，并可使正常组织的并发症保持在可接受的范围内。此外，近距离治疗亦可在增加局部肿瘤剂量的同时不增加周围正常组织的并发症，其剂量学特点是按距离平方反比定律衰减，有效治疗范围为10 mm。

　　多项研究表明，近距离治疗联合体外照射可增加早期鼻咽癌患者的局部控制率，3~5年局部控制率可达91.6%~97%，毒性均在可接受的范围内。计划性腔内追量放疗可提高原发灶的总剂量，越来越多的证据表明，适当模式的计划性腔内追量放疗可使患者获得很好的5 年局部控制率（91.6%~97.0%）。

　　早在1991年，Wang等就将计划性腔内近距离追量放疗作为早期鼻咽癌初治的一种手段，患者接受治疗后，其5年局部无复发生存率为91%，而接受单纯外照射者则为60%（P=0.0002）。

　　1998 年，Levendag 等纳入42 例T1~4N0~3M0期鼻咽癌患者，均在外照射后给予计划性高剂量率腔内照射，并将109例经配对的历史对照患者纳入研究，两组3年局部控制率分别为86%和60%（P=0.004）。进一步分析表明，预后佳的患者组5年局部控制率达94%，其中包括接受腔内追量放疗的T1~3N0~2b期患者。

　　2002年，Levendag等对1991~2000年间接受治疗的Ⅰ~ⅡB 期鼻咽癌患者分析发现，外照射结合腔内照射组和单纯外照射组3 年局部控制率分别为97% 和67%。Teo等的回顾性分析显示，对于T1和T2 期鼻咽癌患者，外照射结合腔内照射者5年局部失败率较单纯外照射者低（6.75%对13.0%，P=0.079）。

　　Leung等纳入145例T1~2a期及非大肿块T2b期患者与142例历史对照者，所有患者均接受66 Gy外照射，腔内剂量为10~12Gy/1~2 Fx，5 年局部无失败生存率分别为　　95.8%和88.3%（P=0.02）。

　　并不是所有研究均表明计划性高剂量率腔内放疗有明确的优势，Ozyar 等对144例患者回顾性分析发现，外照射结合腔内照射组和单纯外照射组在局部控制率上并没有显著差异。我们认为，这归因于该研究中包括了22%的T分期较晚的患者，而这些患者并不适合接受腔内放疗。另外，现有研究也存在一些问题，如随访时间较短、样本量较小、患者异质性及缺乏远期生存的资料等。

国内相关研究

　　本中心纳入福建省肿瘤医院1995 年12 月至2005 年11 月间175 例经病理学证实为低分化鳞癌的T1~2N0~3 期鼻咽癌患者，外照射后采用超分割腔内近距离治疗（联合组），原发灶外照射总剂量为54~72Gy，中位剂量58 Gy，腔内照射剂量分割采用超分割法2.5~3.0 Gy/次，2次/d，间隔6小时，总剂量为10~25 Gy，中位剂量为20Gy。根据鼻咽部不同的外照射剂量将患者分为两组（＜60 Gy 为A 组，≥60 Gy 为B组），评价生存率、局控率及毒性，研究另选取1995年1月至1996年4月于我院接受单纯外照射治疗的173例患者作为对照组。

　　结果表明，早期鼻咽癌外照射后采用腔内超分割补量治疗的长期疗效好，可耐受，不同剂量组的生存率不一致，鼻咽外照射剂量可降低至56~60 Gy。在T1 期和T2期鼻咽癌患者中，联合组和对照组5年、10年局部控制率分别为96.8%和94%、94.0%和85.2%。单因素及多因素分析表明，治疗模式是T1期和T2期患者的唯一独立预后因素（HR=2.231）。

　　进一步分析发现，在T1期患者中，两组局部控制率相当，这提示，计划性腔内近距离治疗提高T1 期患者局部控制率的空间有限，但可通过减少外照射剂量以减少放疗相关并发症的发生。对于T2期患者，联合组有更高的局部控制率（P=0.05）。在联合组，T1 期和T2 期患者的局部控制率相当。因此，外照射后计划性腔内放疗可使T1 期和T2 期鼻咽癌患者获得满意的局部控制率。

　　另外，研究中联合组总生存（OS）率和远处无转移生存率显著优于对照组，这与联合组有更好的局部控制率及两组患者不同质有关，对照组有较多N晚期及TNM晚期患者，这些因素均是重要的预后因素，尽管对照组中N2~3 期患者占较高比例（63.58%），但有更多的患者接受化疗，两组区域控制率的差别无统计学意义。

　　大量研究表明，T1期和T2期鼻咽癌在外照射后利用腔内放疗追量可显著减少外照射的剂量，进而提高治疗增益比，改善患者生活质量。上述研究中常见的并发症包括口干、听力下降、张口困难等，联合组大部分副反应的发生率较对照组低。

　　另外，中枢神经系统并发症（颅神经损伤和颞叶坏死）是鼻咽癌高剂量放疗后最致命的并发症之一，且可以在较长的潜伏期后出现。上述研究表明，腔内追量可显著降低颅神经损伤的发生率，与其他研究结果一致。研究还发现，接受腔内治疗者鼻咽溃疡发生率较高，这与鼻咽部黏膜及邻近结构接受较大剂量的放疗有关。

　　Teo等报告，腔内近距离治疗会增加可治疗的慢性放射性溃疡及坏死的发生率。Chang等研究表明，大多数患者接受腔内治疗后会因结痂出现恶臭，有患者出现了软腭和蝶窦底部穿孔和鼻咽部坏死，但没有接受腔内近距离治疗的患者，则没有出现上述并发症。

　　我们既往的研究表明，额外的放疗剂量导致了鼻咽溃疡及坏死的发生率增加，这些严重的并发症与腔内治疗的高分割剂量有关。因此，本研究选择利用更低剂量的分割，腔内治疗后4例患者出现鼻咽溃疡及坏死（发生率＜5%），其中3例患者在10年后出现，这些患者鼻咽局部均接受了较高的总剂量（78~84 Gy）。因此，我们认为，研究中外照射后腔内近距离治疗的剂量方案安全和可行。

研究不足之处

　　尽管如此，目前尚不能对腔内近距离治疗在早期鼻咽癌中的作用作出决定性的结论。该研究还存在以下不足。

　　首先，采用的外照射技术为2D常规放疗，在IMRT时代，该技术已过时，在鼻咽癌的治疗中，IMRT 可很大程度地减少并发症，是否在原发灶IMRT后再行腔内追量可获得类似疗效及更低的并发症发生率呢？有待进一步研究。

　　其次，外照射后行计划性腔内近距离治疗时，外剂量的最佳剂量尚不能确定，本研究中的外照射剂量很多取决于经管医生的经验，所使用的剂量不一致。两组患者副反应、OS率及局部控制率的差异均有统计学意义，且均倾向于联合治疗组，是否可以将外照射减少到一个更适合的剂量以减少副反应的发生？也须进一步的研究。

　　再次，更重要的是，研究中的患者不同质给分析带来了很大影响，在将来的研究中，应优化样本选择，寻找同质的患者，减少混杂因素的影响。

　　最后，本研究是回顾性研究，若能开展前瞻性的研究进一步探讨腔内高剂量率近距离治疗与外照射的结合，特别是与适形放疗的结合在T1、T2期鼻咽癌中的意义，将给临床工作带来很大的指导。