病历摘要

　　患者女性，44岁，2011年3月出现右下腹阵发性绞痛。外院B超提示：子宫前方巨大囊实性肿块，考虑左侧附件来源。于外院妇科行剖腹探查术，术中见左侧卵巢增大，15 cm × 20 cm，质实，灰黄色，分叶状，行左侧附件切除术。术中冰冻：卵巢肿瘤，内见多量印戒样细胞及少量异型细胞。腹腔探查发现胃大弯直径2 cm硬结及大网膜直径1 cm淋巴结，切除淋巴结送冰冻提示腺癌，术中未行胃部原发灶切除术。术后病理：（左侧卵巢）转移性上皮性恶性肿瘤，脉管内见多量瘤栓，左侧输卵管浆膜肌层内见瘤栓，大网膜淋巴结见癌转移（1/1）。术后未行进一步处理。患者出院后至我院就诊。

　　入院后检查

　　体格检查：神清，精神可，无贫血貌，巩膜无黄染，左锁骨上未及肿大淋巴结；腹部平软，无压痛、反跳痛，未及包块；直肠指检未及异常。

　　肿瘤标志物：癌抗原（CA）125 44.8 U/ml（增高）， 癌胚抗原（CEA）、CA199正常。

　　腹盆腔CT：胃壁大弯侧局限性增厚，略见强化（图1）。肝右叶多发小囊肿，少量盆腔积液，子宫底密度异常，肌瘤可能大。

　　内镜检查：胃体上部大弯侧见2 cm大小黏膜病变，表面高低不平，中央可见0.4 cm溃疡，表面有薄白苔，质地硬，活检易出血，胃角光滑无溃疡，胃窦部充血水肿（图3）。病理诊断：胃体低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（B9版图5）；胃窦慢性非萎缩性胃炎。

　　诊断

　　胃癌Ⅳ期 （伴卵巢库肯勃瘤）

　　诊治过程

　　对于Ⅳ期胃癌患者，首选全身化疗。该患者入院体能状态（KPS）评分为90分，体表面积1.56 m2。在与患者充分沟通后，在其左附件切除术后的第4周开始一线化疗，方案为多西他赛60 mg （d1）＋替吉奥 60 mg bid （d1~14） ，每21天为一疗程。

　　化疗过程中患者没有出现胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应，皮肤色素沉着为2度，且体重逐渐增加。

　　2周期和4周期化疗后行腹部增强CT检测，均未见到新发病灶，胃体病灶也较前缩小（图2）。

　　4周期后复查胃镜：胃体黏膜稍充血，大弯侧可见疤痕样改变（图4），胃角光滑无溃疡；胃窦部充血水肿，蠕动正常。活检病理：胃体慢性非萎缩性胃炎，伴胃底腺轻度增生，胃窦体交界处慢性非萎缩性胃炎（B9版图6）。

　　患者身体状况良好，主动提出是否可行胃部的手术。由于内科医生对于Ⅳ期胃癌患者的手术价值不敢肯定，故提交医院胃癌MDT讨论。

　　MDT讨论荟萃

　　（参加者 孙益红教授 、刘天舒教授、余一袆医生、陈世耀教授、曾绍冲教授、侯英勇教授、饶圣祥医生、王亚农教授等）

观点1 患者无手术指征，应按照目前方案继续化疗

　　论据1

　　患者胃癌Ⅳ期（AJCC/UICC分期），2011年的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对于Ⅳ期胃癌仍主张姑息治疗。而且研究认为，完整切除原发病灶或减瘤手术不能改善胃癌伴卵巢转移患者的预后。

　　论据2

　　尽管该患者的胃部病灶很难按照实体瘤疗效评价标准（RECIST）精确评价，但是结合患者的整体状况以及各项检查，提示化疗有效，且患者生存质量很好，可继续原方案化疗。若继续化疗过程中病情进展，可改换二线方案。

　　论据3

　　患者化疗后原发灶较前退缩明显，不排除术中无法探及原发病灶可能，这样将难以把握手术范围。此外，即使影像检查未探及，仍不能排除腹膜转移。应行腹腔镜、镜下灌洗液脱落细胞学检测，如果阳性，手术就没有意义。

　　论据4

　　卵巢库肯勃瘤患者预后差。即使已行胃癌根治术，库肯勃瘤切除术后的中位生存期仅12个月，5年生存率5.4%。而胃部原发灶切除手术风险较大，术后可能并发症较多，术后患者的生活质量差。且手术及恢复期暂停化疗可能会导致疾病进展。

观点2 患者可以行原发灶切除术

　　论据1

　　有学者指出符合下列情况的胃癌伴远处转移患者可能从原发灶切除术中获益： ① 无需切除全胃或邻近的其他器官； ② 淋巴结转移个数少； ③ 术前化疗后腹腔细胞学未见癌细胞或无其他部位远处转移的证据。该患者符合上述部分标准。

　　论据2

　　多篇病例报道将完整切除原发灶＋腹腔转移灶＋腹腔内化疗用于治疗胃癌伴局限性腹腔转移的患者，使其获得长期生存。这些研究强调在腹腔内化疗前将肉眼可见的病灶完整切除是化疗疗效的重要保证。

　　论据3

　　有学者认为，卵巢对原发癌的转移有屏障作用，如果只切除卵巢而不切除原发灶反而会引起肿瘤的广泛播散。

　　论据4

　　Ⅳ期胃癌的姑息化疗只能使患者获得12个月左右的生存期。该患者目前临床可见病灶退缩，是一个很好的手术时间窗，唯有手术，才有可能让患者获得更长的生存。如果错过这个机会，一旦疾病进展，手术的意义就不大了。

　　小结

　　胃癌伴卵巢转移是否需行手术尚存在争议。反对手术者以该病总体预后差、尚无研究有力证明手术能够延长生存期为立足点，而支持手术者则更多地考虑到患者的个体化差异和术后的化疗疗效。

　　由于该患者及家属有强烈的手术意愿，且患者一般情况良好，无再次手术绝对禁忌，参与讨论医生同意，可以考虑手术切除原发灶，为患者争取更长的生存期。如有可能，可先行腹腔镜探查。

　　后续手术治疗

　　患者于化疗结束后4周行剖腹探查术，术中探查：无腹水，肝脏、腹腔大网膜无异常，盆腔粘连，探查不清。胃体大弯侧直径2 cm肿块，浸润浆膜，胃周围淋巴结未见明显肿大。决定行远端胃大部切除术。

　　术后病理：（远端胃）溃疡型低分化腺癌，侵及浅肌层；两切缘未见癌累及（B9版图7）。淋巴结见癌转移（9/30）。病理分期：ypT2N3aM1（Ⅳ期，AJCC第7版）。

　　患者于术后第7天出院，伤口Ⅱ/甲愈合，已拆线，现进软食，量可，进食后无呕吐、腹胀，大小便正常。

[未完待续，下接《胃癌伴卵巢库肯勃瘤》(下) ]