胃癌伴卵巢库肯勃瘤(下)
在亚洲国家，约10%的女性胃癌患者会发生卵巢转移，是卵巢库肯勃瘤最常见的原发灶。但是，胃癌伴库肯勃瘤的最佳治疗策略尚未建立。根据胃癌原发灶和库肯勃瘤发现的先后顺序，可将患者分为如下两种情况。
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■ 综述 胃癌伴卵巢库肯勃瘤的治疗有待规范
在亚洲国家，约10%的女性胃癌患者会发生卵巢转移，是卵巢库肯勃瘤最常见的原发灶。但是，胃癌伴库肯勃瘤的最佳治疗策略尚未建立。根据胃癌原发灶和库肯勃瘤发现的先后顺序，可将患者分为如下两种情况。
发现胃癌并行根治性切除术后发现库肯勃瘤
对于此类患者，大多数研究表明，在没有其他远处转移病灶的情况下，切除库肯勃瘤能够显著延长患者的生存期。而且，转移灶切除是否彻底显著影响预后：肿瘤仅镜下残留优于肉眼残留，而肉眼残留的病灶直径<2 cm优于病灶直径>2 cm。对于未切除转移灶的患者，单纯支持治疗或单纯化疗对患者的生存期没有影响。因此，手术被认为是这类患者的主要选择，无论是完整切除还是减瘤手术，都在延长无其他远处转移患者的生存期方面起到重要的作用。
然而，另一种观点认为，转移灶完整切除或减瘤手术在改善胃癌伴库肯勃瘤患者的预后方面并无差异，手术并不能延长生存期。多因素分析证实，来源于胃癌的库肯勃瘤患者的预后比其他来源（如结肠癌）的患者差。可能的原因包括：① 晚期胃癌的预后比晚期结肠癌差；② 来源于胃癌的库肯勃瘤患者一般情况较差，通常伴有严重贫血。
胃癌与库肯勃瘤同时发现
此时胃癌分期已属Ⅳ期，尚没有研究证实原发灶＋转移灶切除能够改善患者的预后。但有基于少数病例的回顾性研究指出，经过全面评估后选择的患者仍可能会从积极的手术治疗中获益。
随着胃癌化疗疗效的不断提高，越来越多的学者提倡在化疗前尽可能切除原发灶和转移病灶，以进一步提高化疗疗效，延长患者的生存期。
在日本的病例报道中，胃癌伴卵巢转移的患者在切除原发灶及转移灶后，相继使用了替吉奥、多西他赛及伊立替康等药物全身化疗，其生存期达4年以上。因此，随着新化疗药物及靶向药物的不断涌现，尽可能地切除病灶可能会作为化疗疗效的重要保证而被重新评估其在胃癌伴转移患者治疗中的价值。
值得注意的是，卵巢对原发癌的转移有屏障作用。基于这个原因，有人建议在切除卵巢肿瘤的同时，应力争切除胃原发癌；不能根治切除时，姑息切除亦可望延长生存期。另有研究表明，在库肯勃瘤切除前行胃癌根治术者，其平均生存期比单纯做库肯勃瘤切除术者明显延长，提示如单纯切除转移灶而未切除原发灶，难以达到理想的疗效。
结论
美国国立综合癌症网络（NCCN）至今仍没有将手术切除原发灶或转移灶列入Ⅳ期胃癌的治疗标准，目前证据也只是基于小样本、非随机对照试验或回顾性研究，且结论不一。明确的结论需要多中心合作及前瞻性随机对照研究。
在目前没有明确结论的情况下，如何选择从手术中获益最大的患者是每一位外科医生面临的问题。在手术之前必须仔细评估原发灶和转移灶的侵犯范围和完整切除病灶的可能性；如决定手术，应尽可能完整切除病灶，术后辅以规范化疗，以期最大程度延长患者生存期，改善患者的生活质量。
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