HIV感染者肛门癌筛查策略

　　·Why 为何筛？

　　肛门癌是一种常见于感染人免疫缺陷病毒（HIV）男性同性恋者的“非获得性免疫缺陷综合征（AIDS）定义的癌症”。美国加利福尼亚一项分析显示，HIV感染者的肛门癌发生率为174例/10万人-年，高于非HIV感染者（2例/10万人-年）。北美AIDS研究与设计队列合作组（NA-ACCORD）研究汇总数据显示，HIV感染者60岁时肛门癌的累积发生率为2.8%。因此，临床医师认为肛门癌是癌症预防策略重要组成部分。

　　·How 如何筛？

　　•肛门细胞学涂片是初始检查（图1，箭头示正常细胞，星号示HPV感染细胞）。

　　•采用直肠指诊来检测肛周区域是否有HGAIN，其典型表现是淡灰色、色素沉着多的斑（图2）。任何细胞学异常（如非典型鳞状细胞、低级别或高级别鳞状上皮内病变）及直肠指诊异常者都应进一步接受肛门镜检查。

　　•高分辨率肛门镜可用于检测HGAIN和肛门湿疣。通过肛门镜暴露肛门处所有皮肤，发白并有血管异常区域为可疑HGAIN区域（图3），使用复方碘溶液来进一步明确，其表现与正常上皮（红褐色）相比略发黄（图4）。对于可疑HGAIN区域，采用医用镊子进行活检。

　　·Who 筛查谁？

　　美国纽约州立AIDS研究所推荐的肛门癌筛查对象：

　　•与其他男性有性交史的HIV感染男性；

　　•宫颈或外阴异常的HIV感染女性；

　　•任何有肛门生殖系统尖锐湿疣者。

　　释解：与其他男性有性交史的HIV感染男性可能具有最高的肛门癌风险；在HIV感染女性中，肛门人乳头状瘤病毒（HPV）感染较宫颈HPV感染更常见；据评估，HIV感染女性中高级别肛门上皮内瘤样病变（HGAIN）发生率为9%；与非HIV感染女性相比，HIV感染女性发生肛门癌的危险升高7倍。因此，HIV感染女性应重点接受肛门癌筛查。

　　HIV感染者霍奇金淋巴瘤治疗策略

　　发病特征

　　•尽管不是AIDS定义的疾病，但霍奇金淋巴瘤（HL）在HIV感染者中发生率有所升高，尤其是混合细胞型和淋巴细胞耗竭型（40%和20%），且此两种类型患者预后较差。

　　•HIV感染者的HL发生率在引入高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）后有升高趋势。有研究显示，与CD4细胞计数＜50个/μl者相比，计数为150～199个/μl的HIV感染者HL发生率升高14倍。

　　•非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）可能与HL相关：一项纳入11112例HIV阳性者的前瞻性队列研究提示，在三类抗逆转录病毒治疗中，仅NNRTI与HL发生显著相关（HR=2.20）。

　　•HIV相关HL多为进展期疾病，超过70%的HIV相关HL有结外疾病。骨髓是最常见的结外侵犯部位，其他包括皮肤、肝和中枢神经系统，但感染HIV的HL患者的纵隔累及率较低。

　　治疗特点

　　•尽管多数HIV相关HL已处于进展期，但患者免疫功能保存较好，且之前多没有AIDS定义的疾病，因此多采用与一般HL类似的联合化疗。具体方案主要包括MOPP（氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松）或ABVD（多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）。

　　•在HAART引入之前，HIV相关HL的完全缓解（CR）率为44%～65%，中位总生存（OS）期接近18个月。而在后HAART时代，HL的治疗转归得到极大改善，治疗目标也逐渐从姑息转变为完全缓解。比林格勒（Berengrer）等报告，ABVD联合HAART治疗的CR率达91%，中位随访36个月时，至复发时间尚未达到。

　　•斯百纳（Spina）及其同事使用斯坦福Ⅴ方案（氮芥、多柔比星、长春碱、长春新碱、博来霉素、依托泊苷、泼尼松）联合HAART和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对59例HIV相关HL患者进行了治疗。结果显示，2/3的患者完成了12周治疗；CR率为81%，3年OS率为51%，3年无病生存率为68%。

　　•目前没有随机试验证实如何优化HIV相关HL的化疗方案，但是，英国许多医学中心尝试应用标准ABVD方案联合HAART和G-CSF进行治疗。而多数密集化疗方案如斯坦福Ⅴ方案尚需要在临床试验中进行验证。

　　预后因素

　　•7种预后因素可以预测进展期HL患者常规化疗转归：年龄＞45岁，Ⅳ期疾病，血红蛋白水平＜10.5 g/dl，淋巴细胞计数＜600个/μl，男性，白蛋白＜4.0 g/dl，白细胞计数＞1.5万个/μl。

　　•5年无进展生存（FFP）率与预后因素数目有关：0因素者的5年FFP为84%，每增加一种因素，5年FFP率降低7%，≥5个因素者的5年FFP率为42%。

　　HIV感染与前列腺癌相关研究

　　筛查

　　•由于新型抗病毒治疗的引入，HIV感染者生存时间有所延长，但也使其更多暴露于继发恶性肿瘤的危险之中。因此，HIV阳性者前列腺癌发生率也可能相应升高。

　　•前列腺癌筛查手段主要包括直肠指诊（DRE）和前列腺特异性抗原（PSA）检测。美国泌尿金宝搏版本 会（AUA）推荐，对所有年龄≥50岁、预期寿命＞10年的男性开始PSA筛查，尤其是对前列腺癌危险升高男性更应提前开始。已有几项美国研究提示，从发现并开始处理HIV感染时起，每一个体的预期剩余寿命为24.2年，尽管确切数字仍待确认，但多数研究评估的剩余寿命均超过10年，因此，理论上HIV感染者或AIDS患者也应接受前列腺癌筛查，但AUA尚未对此作出正式推荐。

　　•两项研究评估了PSA在筛查HIV阳性者前列腺癌发生率方面的价值。克罗姆（Crum）等的研究发现，年龄、非洲裔美国人种和HIV感染时间与前列腺癌发生相关，年龄为60～70岁的HIV阳性男性，其前列腺癌发生率升高20.5倍，提示PSA检测在该年龄段患者中可能更具筛查价值。而另一项研究提议，应对HIV感染者的PSA筛查项目进行修订：推荐直至PSA值达到4.0 ng/ml时才行进一步的筛查评估，而不考虑年龄或PSA速率。

　　•通常，PSA升高或DRE结果异常者须进一步接受经直肠超声（TRUS）指导下活检。理论上，HIV所致免疫抑制可能增加前列腺活检的并发症，但一项前瞻性研究发现，59名肾移植后接受免疫抑制治疗者在TRUS活检后并发症发生率没有升高，也间接提示TRUS活检对HIV阳性者来说是安全的。

　　治疗

　　前列腺癌相关治疗——根治性前列腺切除

　　黄（Huang）等的回顾性研究提供了目前最大规模HIV阳性的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除的数据。结果显示，对于CD4计数＞500个/μl且有症状的HIV感染者，前列腺切除术是一种合理的治疗选择，且患者耐受性良好。

　　前列腺癌相关治疗——外线束、近距离放疗

　　奥克罗纳（O’Connor）等发现，HIV阳性前列腺癌患者对外线束放疗耐受性良好，且这类患者对放疗的耐受性要优于HIV阳性直肠癌患者。额（Ng）等对14例HIV阳性前列腺癌患者的回顾性研究表明，近距离放疗是一种安全的短期干预措施，在这类患者中并非禁忌。

　　HIV相关治疗——睾酮

　　性腺功能减退在HIV阳性群体中较为常见，可致骨矿物质密度减低、贫血和勃起功能障碍等。雄激素替代治疗虽可改善这些不良事件，但同时也增加了前列腺癌的罹患风险。如果HIV感染的确可升高前列腺癌危险，那么则有必要对HIV阳性者进行更严密的筛查，尤其是那些使用雄激素替代治疗者。

　　HIV相关治疗——HAART

　　既往研究提示，高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）可能对前列腺癌的发生具有保护作用，这可能部分解释了几项大型流行病学研究中前列腺癌发生率发生下降的现象。但近期两项研究却发现，在HIV阳性的前列腺癌患者中，接受HAART的比例高达79%~82%。因此，有关HAART对前列腺癌的作用仍需更多证据。

　　转归

　　已有研究表明，HIV阳性者所患前列腺癌往往更具侵袭性。克万（Kwan）和洛（Lowe）在其临床实践中注意到，HIV阳性者在前列腺癌发生进展后情况更不乐观，因为患者对激素治疗缺乏反应。但目前尚缺乏HIV阳性前列腺癌患者的长期转归数据。

　　HIV感染与肺癌相关研究

　　既往研究

　　•早期流行病学研究对于HIV感染与肺癌是否相关存有争议。其中几项研究提示了HIV感染者肺癌危险有升高的趋势，例如4项法国大型队列研究和病例研究显示，与普通人群相比，HIV/AIDS人群肺癌发生率显著升高； 莱德恩（Lewden）等的研究表明，在964例HIV死亡病例中，39.8%与肺癌有关；卡约尔（Cailhol）等也发现， 在HIV阳性患者中肺癌的标化率为4.6。

　　•近期，意大利、以色列、苏格兰及美国研究发现，HIV感染者肺癌发生率分别升高了2.4倍、10倍、4倍。而美国老年及女性HIV/AIDS人群的肺癌发生率分别升高了1.9倍和6.3倍。因此，随着患者生存时间延长、HIV/AIDS成为一种更慢性的疾病，肺癌可能是HIV/AIDS的一种严重并发症。

　　最新研究

　　为了解HIV/AIDS人群肺癌发生率升高的原因，美国加州大学研究者对2项美国HIV感染纵向研究中肺癌发生及危险因素进行了分析,共纳入3763名女性和6972名男性，其中74%的女性和42%的男性为HIV阳性者。与男性相比，女性更可能有吸烟史或毒品注射使用史、更可能为HIV阳性、年龄较大、非洲裔美国人。

　　结果显示，女性肺癌病例数为75.5例/10万人-年，男性肺癌病例数为21.9例/10万人-年。未校正的分析发现，HIV状态与肺癌危险无显著相关性；≥60岁女性较＜50岁者肺癌危险升高9倍；CD4计数、HIV病毒负荷和HAART使用与肺癌危险不相关。吸烟＞30包-年女性较＜10包-年者肺癌危险升高22倍；吸烟＞30包-年男性较＜10包-年者肺癌危险升高10倍；非洲裔美国女性较其他女性肺癌危险升高4倍。

　　研究者认为，该结果可能不适用于所有HIV感染者或处于HIV感染危险者，尤其是对于那些发展中国家的患者，因为他们的烟草使用、环境因素和肺癌诊断可能有别于美国。