大量研究表明，筛查通过对癌症的早期检出和内镜下腺瘤切除显著降低了结直肠癌（CRC）的死亡率，筛查手段亦多种多样，包括粪便潜血试验（FOBT）、钡灌肠检查、结肠镜检查、CT结肠显像（CTC）等。结肠镜检查被广泛推荐用于腺瘤和CRC的检测，但其肠道准备复杂，结果与操作过程密切相关。有些国家结肠镜检查能力有限，也会采用常规愈创木脂FOBT（gFOBT）。近期发表在《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）和《国立癌症研究所杂志》（J Natl Cancer Inst）的两篇文章对寻找适合人群CRC筛查的最佳方法进行了探索。 

　　CTC筛查参与度高于结肠镜

　　荷兰学者斯图普（Stoop）等纳入初次接受CRC筛查的50~75岁人群，2:1随机受邀进行结肠镜或非导泻CTC检查，CTC发现≥1个大小≥10 mm病灶者再接受结肠镜检查，6~9 mm病变者则CTC监测。

　　结果显示：5924名受邀进行结肠镜筛查的人群中1276名接受了检查（22%），2920名受邀进行CTC的人群中982名接受了检查（34%），CTC筛查参与度更高（RR=1.56）；结肠镜组和CTC组晚期瘤变（CRC或晚期腺瘤）的诊断收益为8.7例/100名参与者和6.1例/100名参与者（RR=1.46），两组≥10 mm晚期瘤变的诊断收益为1.5例/100名受邀者和2.0例/100名受邀者（RR=0.74），两组分别有2例和3例发生息肉切除术后出血。相关论文11月15日在线发表于Lancet Oncol。

　　■点评 CTC：结直肠癌筛查新选择

　　美国威斯康星大学 皮卡特（Pickhardt）

　　研究中CTC筛查晚期瘤变的收益相对较低，这可能与试验方法、尤其是非导泻的肠道准备、2D读图及小息肉的不同处理有关。当应用口服造影剂的导泻肠道准备和3D读图时，CTC对晚期瘤变的检出将会等效或更优于结肠镜检查，且导泻CTC可同时行息肉切除，避免重复肠道准备。研究中CTC组小部分6~9 mm晚期腺瘤并未切除，使得总体的直接效益有所降低，然而，当只考虑癌肿和大的晚期腺瘤时，CTC的效益稍优于结肠镜。

　　研究有个关键发现：在CRC筛查中，CTC的参与度高于结肠镜，这提示，CTC可与现有的结肠镜筛查平行操作，从而增加患者顺应性，但从成本-效益比考虑，这方面还存在分歧。目前各项研究均显示，当参与度一致时，CTC比结肠镜更实用有效，若如研究所示CTC顺应性增加，这种优势将更显著。重要的是，该研究和金（Kim）等的研究[《新英格兰医学杂志》 N Engl J Med 2007，357（14）：1403]均显示，CTC检查中晚期瘤变切除的百分比（相对于所有息肉）显著高于结肠镜，进一步加强了CTC相对的效应和安全性。

　　CRC筛查的话题不仅与筛查本身的有效性有关，也与患者参与的意愿有关。CTC作为筛查的另一种选择，可在同等效益下通过降低并发症和费用积极影响患者转归。

　　FIT血红蛋白阈值视结肠镜检查能力而定

　　荷兰学者威尔斯切特（Wilschut）等应用经验证的结肠微观仿真模型（MISCAN）对全国不同结肠镜检查能力条件下所进行的gFOBT和粪便免疫化学检测（FIT）筛查方法进行了比较。

　　结果显示：当结肠镜检查能力没有限制且不计成本时，对45~80岁人群给予1年1次FIT，以50 ng/ml血红蛋白为阈值推荐结肠镜检查并对所有腺瘤患者给予结肠镜监测是最佳筛查策略；当结肠镜检查能力有限时，应将FIT血红蛋白阈值升至200 ng/ml，筛查年龄范围缩小至50~75岁。在结肠镜检查能力参差不齐的情况下， FIT筛查较gFOBT效益-成本比更高。相关论文11月9日在线发表于J Natl Cancer Inst。

　　■点评 结肠镜检查：是否走太远？

　　美国北卡罗来纳大学 哈里斯（Harris）、金辛格（Kinsinger）

　　随机对照试验表明，FOBT和可屈式乙状结肠镜检查可降低CRC死亡率，但有关结肠镜检查受益程度的证据还很少。在很多发展中国家，主要通过FOBT或FIT联合或不联合可屈式乙状结肠镜进行CRC筛查，Wilschut等的研究模型可能更适合于这些国家，该模型为现实中对筛查方法实施决策提供了良好例证，有助于我们理解在不同资源情况下，筛查时期、种类和频率可能产生的影响。

　　该模型也有一些不足：首先，模型的投入量和假设常不确定，并因国家而异，如研究中结肠镜的花费较美国低；另外，模型合并了各种侵袭性筛查项目的潜在危害，例如将结肠镜检查的不利因素统一为单一的数据进行处理，但这些因素实际是因人而异的；再者，过度诊断也是CRC筛查中的主要问题，结肠镜检查大多数发现的是小的低危腺瘤和非腺瘤性息肉而并非癌症，目前美国的临床实践是切除所有发现的息肉，这也增加了筛查的费用，当我们筛查的目标从基于合理的创伤和花费水平降低CRC死亡率转移为根除任何存在的息肉时，我们的视线正远离我们所要寻求的。

　　对于大多数人来说，较多费用和伤害的结肠镜检查换来的获益太少，最好限定结肠镜筛查的亚组人群。全面分析筛查方法的费用和潜在危害，进行更为准确的定量，将有助于制定出更为明智的决策。

　　■中国专家点评：寻找适合中国国情的筛查方案