议题一 Ⅱ期结肠癌辅助化疗的决策

　　上海交通大学医学院郁宝铭教授主持讨论，中山大学附属肿瘤医院陈功教授作引导发言。

　　陈功教授指出，Ⅱ期结直肠癌患者是否需要选择辅助化疗是一个长期困惑肿瘤专科医师的问题。美国国立综合癌症网络（NCCN）对2003年以前的12项随机对照临床研究进行荟萃分析后认为，并非所有的患者都需辅助治疗，其中具有高危因素者应行辅助化疗。QUASAR和MOSAIC研究也都支持这一观点。

　　多数学者同意对具有高危因素的Ⅱ期结肠癌患者行辅助化疗，以降低复发率。T4肿瘤、组织学分级差（3/4级的病灶）、脉管或神经浸润、肿瘤周围淋巴结受累、肠梗阻、局部穿孔、手术切缘阳性或不确定、清扫淋巴结数量不足（<12枚）、术前癌胚蛋白（CEA）升高等都是公认的高危因素。

　　但是，如何准确界定Ⅱ期高危患者？是仅仅满足一条高危因素就可以，还是必须同时满足多项？以上所列举的高危因素主要是与患者预后相关的指标，但将预后因素简单等同于化疗适应证，是否欠全面？

　　目前尚无真正的指标可以准确评估高危Ⅱ期结肠癌患者从辅助化疗中获益的程度，但分子标志物的出现给了我们一线希望。

　　微卫星不稳定性（MSI）通常是由错配修复（MMR）基因（如MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等）缺失或MLH1启动子甲基化引起。高丰度MSI（MSI-H）结肠癌患者生存期更长，较少复发，被认为是预后好的标志之一；且目前证据表明，此类患者难以从氟尿嘧啶类药物的辅助化疗中获益。因此美国NCCN指南和中国卫生部结直肠癌诊疗规范都建议，对拟接受氟尿嘧啶类药物单药辅助化疗者，应考虑检测MMR。

　　浙江大学医学院附属第二医院郑树教授指出，鉴于现有证据尚不支持对所有的Ⅱ期结肠癌患者常规进行术后辅助化疗，且无明确的标志物来评估高危Ⅱ期结肠癌患者从辅助化疗中获益的程度。在临床工作中，我们还是要遵循指南和循证医学证据，全面评估患者的高危因素和生物指标，结合患者身体状况和个人意愿，决定最终是否给予辅助化疗。希望在未来的临床和科研中，能进一步深入研究与化疗药物作用及患者化疗获益相关的分子标志物，通过大样本的临床研究验证，以指导临床决策。

议题二 结直肠癌肝转移患者的转化性治疗

　　浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授主持讨论，上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授作引导发言。

　　肝脏是结直肠肿瘤最常见的转移部位。目前，手术被公认是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的方法。

　　就手术时机与策略而言，是选择同期切除还是分期切除？是选择原发灶先切除还是转移灶优先？

　　与会专家认为，术前准确全面评估病灶及患者一般状况是关键。一般状况良好，手术条件完善的情况下，原发灶与转移灶同时切除未尝不可。对难以同期切除者，应评估病灶的发展以及对患者预后的影响，对占主导因素的病灶，应考虑优先切除。无论孰前孰后，都必须以完整切除肿块为目标。

　　对不同的转移性结直肠癌（mCRC）群体有不同的治疗目标，需要采用不同的治疗策略。

　　如病灶潜在可切除且体力状况允许，可给予高强度治疗以提高肿瘤手术切除率，并获得转化为长期生存的机会；如病灶不可切除但病情进展迅速，出现肿瘤相关症状，也可考虑采用联合治疗快速控制疾病进展，改善肿瘤症状；如转移灶不可切除且无迅速恶化症状和风险，则需采用更安全的药物治疗，建议选择单药序贯或双药联合治疗，延缓疾病进展，减少毒性作用，力争长期生存。

　　对肝转移潜在可切除者，多学科团队合作的积极转化性治疗有望使初始不可切除者转化为可切除。分子靶向治疗药物的发展给转化性治疗带来了新突破。

　　目前国内上市的两类靶向治疗药物，分别是针对表皮生长因子受体(（EGFR）的西妥昔单抗和血管内皮生长因子受体（VEGFR）的贝伐珠单抗。

　　对肝转移灶初始不可切除的KRAS野生型mCRC患者，CELIM和POCHER研究分别证实，西妥昔单抗联合化疗可以提高有效率和R0切除率。Ⅱ期BOXER研究和GONO研究结果亦显示，贝伐珠单抗联合化疗可提高肝转移灶初始不可切除的mCRC患者的客观反应率（ORR）及R0切除率。需要指出的是，围手术期应用贝伐珠单抗，需注意术前停药不少于28天，术后至少28天才可使用，以规避可能的伤口愈合障碍。

　　会议还就直肠癌肝转移的治疗模式、与分子靶向治疗药物配伍的最佳化疗方案以及2012年美国NCCN结肠癌治疗指南第一版更新删除FOLFOX联合西妥昔单抗用于mCRC一线治疗等问题，进行了探讨。